Toggle nav

1.  首頁
2. 醫學文章列表
3. 中醫危重症的治療探討(上)

 
前言
危重症病人住院期間，甚至進入加護中心的病因繁多，由於疾病本身的病性與病勢、身體產生的反應、病人的體質狀態、治療的副作用、後續產生的併發症…..等，會使危重症的治療更陷入深重膠著。臨床的治療經驗體會，深入了解中醫藥對重症治療的基本原則及優勢，積極的參與介入治療，運用中醫藥辨證論治，且隨時掌握檢驗數據，觀察病人臨床體徵，可充分發揮辨證、辨病、辨病理三者合參之優點，多能有效治療原發疾病，及時挽救生命，積極降低併發症，矯治醫源性損傷，增補西醫學的不足，減少後遺且加速復原。
 
一、充分了解原發疾病的病性與病勢
危重症病人住院期間，甚至在加護中心的病因，大致可歸納為：發炎性、創傷性、中毒性、佔位性、缺氧性、缺血性…等。各種病因屬性分述如下：
發炎性疾病包括各種急性感染、腫瘤、免疫性疾病、動脈瘤破裂、過敏反應、燒燙傷、藥物灼傷、輻射灼傷…等。急性感染如各種腦炎、肺炎、心肌炎、猛爆性肝炎、急性腎炎、敗血症等；腫瘤性發熱或癌幹細胞誘導快速增殖期都是發炎性反應，腫瘤熱屬少陽熱或陰虛發熱，癌症快速增殖期且於病人體力不虛狀態屬瘀熱症；免疫性疾病如紅斑性狼瘡、多發性硬化症、貝希氏腦病在急性發作期，尚無長期大量類固醇或免疫抑制劑或中醫苦寒藥治療階段皆屬熱症；腦動脈瘤破裂、主動脈剝離初期大量血液外溢，會引起發炎反應，治療時需視病人的生命徵象，判斷是屬瘀熱或氣虛血瘀或脫症階段；急性過敏反應初期屬大熱症合併水蓄；藥物性灼傷如抗生素導致皮膚及黏膜急性發炎，或抗癲癇藥導致史蒂文生－強生（Stevens-Johnson）症候群，是嚴重且危急的發炎反應；化療藥經皮穿注射造成內臟瘀腫是屬瘀熱合併水蓄；放射線灼傷如電腦刀導致顱內壓升高屬痰熱，如放射線導致脈管炎或皮膚潰瘍或內臟灼傷或骨折，屬氣血兩虛合併發炎或氣陰兩虛之骨蒸熱；創傷性初期除了如出血、骨折、內臟破裂外，亦會合併急性發炎反應，若頭部創傷，應優先止血、降腦壓、預防癲癇；佔位性如腦膿瘍、腦出血、腫瘤壓迫、創傷後血塊擠壓、或各種腔室積液，需視病情進展程度治療，或配合外科手術減壓；低血壓及低血氧性如氣喘、心肺衰竭、肺栓塞、貧血、妊娠毒血症、低血壓、一氧化碳中毒….等，屬氣虛血虛或陽虛，體虛或老人或大面積手術後易併發感染及低血壓、低血氧。
 
各種疾病需考慮併發顱內高壓、感染、應激性胃潰瘍、敗血症、代謝紊亂、電解質紊亂、多器官衰竭。危重病人易併發器官低灌流，低血壓低血氧表示體內器官血液及氧氣低灌流，會使腦部、心臟、肺臟、肝臟、腎臟、胃腸等器官損傷，症狀可能很輕微，也可能導致器官衰竭，甚至會嚴重致命；當收縮壓持續低於90mmHg或平均動脈壓小於60mmHg是為低血壓，動脈血氧飽和度低於92%是為低血氧。誘發低血壓低血氧病變的原因，可能是感染、發炎、麻醉劑、止痛劑、心臟衰竭、低血糖、腎上腺功能不足、過敏性休克、敗血症、藥物毒性、電解質或酸鹼不平衡等因素；病理可分為氧氣及血液的過度消耗和供應不足二大類；其中感染、發炎、過敏性休克、敗血症等因素屬於過度消耗，麻醉劑、止痛劑、心臟衰竭、低血糖、急性腎上腺功能不足等因素屬於供應不足。^{(1) (2)}
 
二、積極預防併發症
(一) 中樞神經系統併發症
1.譫妄、癲癇、昏迷
譫妄是急性腦衰竭的警示，但須排除藥物性。譫妄前驅症狀為不安、煩躁、焦慮、睡眠障礙，之後漸發意識減低、癲癇、異常行為或幻覺、腦水腫、電解質紊亂、木僵、昏迷、甚至死亡。譫妄原因包括：感染、藥物戒斷、急性代謝障礙(如酸鹼中毒、電解質異常、肝腎衰竭)、創傷(如頭部創傷、手術後、灼傷)、中樞神經性(如腦膿瘍、腦出血、癲癇、中風、中暑、腦腫瘤、腦水腫)、缺氧性(如貧血、低血壓、一氧化碳中毒、心肺衰竭)、營養不良(如缺乏VitB12、菸鹼酸)、內分泌病(如高低血糖、腎上腺功能亢進或低下)、急性血管疾病(如高血壓腦病、休克)、藥物性、毒素(如殺蟲劑、溶劑)、重金屬傷害(如汞、鋁、錳)等。
2.中風
中風因素須考慮發炎，低血糖、低血壓、低血氧、代謝廢物干擾、甲狀腺功能低下、腎上腺功能不足、尿毒、低血鈉、感染（如敗血症、胰臟炎、肺炎）等，手術中可能發生栓塞性中風及出血性中風。
3.顱內壓升高
腦部或身體有嚴重的發炎性、缺血性、缺氧性疾病，或腦部有佔位性擠壓(如腦膿瘍、腦腫瘤、出血性中風)，都可能導致顱內壓升高，顱內壓升高最常見的臨床症狀是頭痛、噁心、噴射性嘔吐及眩暈，若控制不良，可繼發腦疝、腦溶解、神經損傷、甚至死亡。
 
(二) 心臟血管系統併發症
1.心律不整
誘發心律不整的因素有發炎、交感神經興奮、低血壓、低血氧、血中二氧化碳濃度過高、藥物作用、感染、大劑兒茶酚胺、電解質紊亂(如低鉀、高鉀、高鈣、低鎂)、酸鹼不平衡等。
2.心肌缺血及梗塞
危重症病人或手術後可能併發心肌缺血或梗塞。症狀表現為典型胸痛、焦慮不安伴心率異常、突發肺水腫。若有麻醉劑或止痛劑的使用，心肌缺血或梗塞常沒有症狀，須觀察是否低血壓、貧血、心搏過速、顫抖、胸痛、缺氧、心律不整、或心電圖的變化。
 
(三) 肺部併發症
1.換氣不足
全身麻醉、肌肉鬆弛劑、嗎啡類止痛藥、疼痛、虛弱、胸腔積液、橫隔肌功能缺損、原有神經肌肉的疾病、或進行會影響橫隔的手術，都可能導致換氣不足。
2.肺塌陷
呼吸道黏滯、神經肌肉無力，肺底部可能發生肺泡塌陷。病人在無感染的情形下，會有低熱、呼吸快、心搏加速等情形。肺泡塌陷會增加病人肺部感染的機會。
3.肺炎
感染、肺擴張不全、排不出去的痰、胸部運動減少（如疼痛、腹脹、仰臥姿勢）、吸入胃容物、或無法咳嗽和清除分泌物等因素，會使細菌進入肺部，肺炎機率增加。
4.肺水腫
肺水腫是危重病人或手術後常見的併發症，產生的病理是肺微血管通透性增加，體液滲漏進入肺間質和肺泡。肺水腫的治療應區分心因性或非心因性。
5.肺栓塞
肺栓塞為深層靜脈血栓，是院內死亡的重要原因；骨折病人可能發生脂肪栓塞。
6.急性呼吸窘迫症候群
氣喘、術後、肺炎、吸入性肺炎、大量輸血、胰臟炎、肺栓塞、敗血症、藥物過量等原因，易併發急性呼吸窘迫症候群。
 
(四) 腎臟併發症
1.急性腎衰竭
急性腎衰竭可分成腎前氮質血症、腎臟本身、腎後氮質血症三類。危重症病人的急性腎衰竭常見於器官低灌流性或腎毒性藥物所致；灌注不足之急性腎衰竭屬於腎前氮質血症，因腎小球血流不足，導致腎小球過濾困難，腎小球及腎小管急性壞死，腎臟不能製造尿液，新陳代謝障礙，有毒物質不能排出。腎毒性藥物方面，抗生素、升壓劑、利尿劑、止痛藥等會加重腎衰竭。若血中Creatinine(肌酐酸)濃度每天增加0.5mg/100cc，或尿素氮每天增10mg/100cc，且每天排尿量少於400cc，如此持續一周，即面臨急性腎衰竭。
 
(五) 肝臟併發症
1.低蛋白血症
血液灌流不足，肝臟不能合成蛋白質，血中白蛋白下降，臨床表現腹水、腹脹、食慾不振、虛弱、少尿。
2.急性肝衰竭
嚴重低蛋白血症，導致廢物不能代謝，肝細胞損傷，甚至肝小葉中心壞死，最後肝衰竭。臨床上的徵兆，血液中GOT、GPT、γ-GT上升，血中白蛋白下降，黃疸指數升高。
 
(六) 消化系統併發症
1.壓力性胃潰瘍、出血
酸中毒、缺血、缺氧導致胃及十二指腸黏膜細胞受損，發生糜爛性潰瘍，甚至上消化道出血。但須考慮服用消炎藥、抗生素、類固醇等藥物因素。
2.腸阻塞及絞痛
血液量灌流不足，無動力的腸阻塞及腸絞痛。
 
(七) 併發感染
多部位創傷、癌病、年長、器官移植、脾切除、貧血、免疫缺陷者，易併發感染。感染範圍包括腦及脊髓感染、呼吸道感染、泌尿道感染、內毒素、吸入性肺炎、管腔感染、菌血症、敗血症、院內感染、傷口感染。
1.敗血症
    病人有感染證據，體溫高於38度或低於36度，心跳每分鐘超過90下，白血球超過12000或低於4000或超過10%非成熟型態，符合上述兩種以上的種種嚴重臨床損傷，所引發的全身性炎症反應，臨床上敗血症最常見，但全身性炎症亦可併發於創傷、燒傷、胰臟炎。
2.嚴重敗血症
敗血症併發器官功能障礙、灌流不足、低血壓。臨床表現為少尿、急性意識障礙、寒顫、呼吸過快、呼吸困難、噁心嘔吐、低血壓、皮膚出現瘀斑或瘀點。
實驗室診斷有白血球過高或過低、血小板降低、高血糖或低血糖、低血氧、HB↓、CR↑、BUN↑、AST↑、ALT↑、T/D-Bil↑、ALB↓。
3.敗血性休克
終末器官功能障礙或損害，表現低氧血、血漿乳酸升高、少尿、急性意識障礙、低血壓(可能用升壓劑)…等，且合併休克狀態。
 
(八) 電解質及新陳代謝異常併發症
危重病人常併發電解質及新陳代謝異常，導致病情更為嚴重及加速死亡。
1.電解質異常
危重病人常見電解質異常有鉀離子、鈉離子、鈣離子、磷酸鹽、鎂離子。離子濃度改變主要影響心臟血管系統、神經肌肉系統以及腸胃系統。臨床表現常見心律不整、肌肉無力、反射降低、意識障礙、激動、木僵、抽搐、昏迷、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘。
2.新陳代謝異常
危重病人新陳代謝異常併發症，主要有急性腎上腺功能不全、高血糖症候群、甲狀腺風暴、黏液水腫昏迷。急性腎上腺功能不全的高危險群包括：愛滋病、瀰漫性肺結核、敗血症、急性抗凝療法、冠狀動脈繞道手術後病人、類固醇戒斷期未滿一年病人；臨床表現有全身無力、噁心嘔吐、腹痛、姿勢性低血壓、低血鈉、高血鉀、低血糖、酸中毒以及腎前氮質血症。高血糖症候群、甲狀腺風暴、黏液水腫昏迷可能是原發性病徵，也可能是併發症。
 
(九)其他
1.貧血
感染、免疫疾病、失血過多、或生成不足、或創傷、或手術後遺、或使用抗凝血藥物，導致紅血球或全血降低。
2.營養不良
壓力性潰瘍、腸缺血導致細胞萎縮、消化功能降低、胃腸蠕動降低、麻醉或嗎啡止痛影響、肝合成蛋白能力降低、抗生素使用、化放療後遺、疾病本身營養損耗增加、管灌食品，都會導致營養不良併發症。
3.肌肉骨骼酸痛
肌肉及骨骼內血液灌流不佳，引起的臨床症狀是：肌肉疼痛、關節疼痛、骨頭酸痛。
4.休克
休克有四種主要類型：A.心因性休克  B.低血容性休克  C.分佈異常性休克  D.阻塞性休克。
低血壓低血氧之休克屬心因性休克，主要是心臟功能不全，心輸出量下降，全身血管阻力升高。出血、嘔吐、腹瀉或第三區流失液，屬低血容性休克，表現為低心輸出量，全身血管阻力升高。敗血性休克、過敏性休克、急性腎上腺功能不全及神經性休克，屬分佈異常性休克，心輸出量正常或增加，全身血管阻力降低。阻塞性休克如心包填塞、肺栓塞，表現是低心輸出量，全身血管阻力升高。
休克是器官低血壓合併低灌流，會導致器官功能失常、內在性發炎、多器官衰竭、甚至死亡。器官的低灌流徵兆是神智狀態改變、乏尿或乳酸中毒。
5.瀰漫性血管內凝血－DIC
瀰漫性血管內凝血是危重症最普遍且最危險的疾病，可因許多基礎疾病所導致，其病理是纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解同時進行，造成高凝及易出血傾向。當病人併發瀰漫性血管內凝血，即表示生命已至末期。
6.多器官衰竭
病人持續24小時以上，有二個或二個以上器官系統衰竭。如急性呼吸窘迫症候群須考慮肺臟衰竭；平均動脈壓≦49mmHg，心率≦54次/分，須考慮心臟衰竭；尿量≦500ml/24h，BUN≧100mg/dL，Creatinine≧3.5mg/dL，須考慮腎臟衰竭；WBC≦1000/mm³，血小板≦2萬/mm³，須考慮造血系統衰竭；Glasgow未鎮靜時評分≦6分，須考慮神經系統衰竭；血清膽紅素≧6mg/dL，或凝血酶原時間在沒有抗凝血治療下比正常值≧4秒，須考慮肝臟衰竭。^(2)(3)(4)(5)
 
中西結合神經醫學會  http://www.tcwmna.org.tw/

《轉載本文請取得作者同意》

 

---