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2. 醫學文章列表
3. 中醫危重症的治療探討(中)

三、身體對疾病產生的反應
(一) 疾病本身因素
發炎產生高代謝，疾病本身的耗氧需求上升，疼痛虛弱造成沒有效率的換氣，進食減少，腸道細胞的萎縮退化，分解代謝增加，西藥副作用，面對疾病的心身壓力，以上會加重病情惡化。

(二) 組織灌流不足
發炎後期或缺血缺氧性疾病，皆會進展至器官低灌流。組織細胞灌流不足，使細胞產生能量機制之粒線體氧化發電和糖解路徑等損傷，導致代謝降低及電解質紊亂，細胞內外的能量、酶、廢物無法交換、釋出；大量的鈣離子進入細胞內，改變蛋白質與脂質，引起全身性血管痙攣；微血管通透性增加，細胞內外水腫浸潤萎縮或纖維化，二氧化碳排出困難；最後細胞ATP耗盡，導致細胞死亡，此為不可逆轉之缺血缺氧性傷害。

(三) 手術麻醉
麻醉劑、嗎啡類藥劑會抑制腦幹的呼吸中樞，產生不同程度的低血壓、心跳過慢、呼吸抑制，手術後的噁心、嘔吐、頭痛、眩暈、焦慮、瞻妄、呼吸困難，甚至癲癇，皆可能是麻醉劑的作用後遺。

(四) 交感神經系統活化
疾病本身所帶來的壓力反應，使交感神經活化，刺激腎上腺系統，引起全身性過度興奮，在亢奮期，體溫、血糖、乳酸、血脂、類固醇等異常增高，導致心搏過速及心臟負荷增加，之後進入急速衰減，再加上低血氧及水份、電解質的不平衡，更容易造成心肌缺血，加重全身性灌流不足。

(五) 應激反應的續發性傷害
細胞發生缺血、缺氧等病變時，使谷氨酸、凝血酶、血漿蛋白、血小板、白血球、介白質、干擾素、前列腺素等過度釋放，交感神經—腎上腺髓質系統的過度興奮，致體溫、血糖、乳酸、血脂、類固醇等異常增高，血液流變學、血小板黏附與聚集功能異常，以上細胞損傷後之應激反應，造成嚴重程度不同的續發性傷害。

(六) 再灌流的傷害
血液重新灌流，自由基含量增加，特別是活性氧物種，其部份還原氧分子自由基，具有劇毒，會傷害油脂、蛋白質、核酸，並誘導細胞膜和其他細胞組成的傷害。

(七) 代謝廢物的阻滯
發炎性或低血壓、低血氧，會誘導興奮性谷氨酸、凝血酶、血漿蛋白、血小板、白血球、介白質、干擾素、前列腺素、血糖、乳酸、血脂、類固醇等過度釋放或異常增高，血小板黏附與聚集功能異常，這些病理性代謝廢物，會阻滯並干擾組織器官的修復。^(2)(3)(4)(5)

(八) 藥物副作用
如麻醉劑可產生不同程度的低血壓、心跳過慢、及呼吸抑制，手術後的噁心、嘔吐、頭痛、眩暈、焦慮、瞻妄、呼吸困難，甚至癲癇；麻醉劑也有相當的肝毒性及腎毒性。
止痛劑、肌肉鬆弛劑的副作用與麻醉劑相似，只是程度及劑量差異；且止痛劑可能使橫隔肌功能缺損、掩蓋心肌缺血之胸痛，加重低灌流的病情，增加感染機會。
根據各種利尿劑的作用機轉不同，會造成各種電解質及酸鹼平衡的障礙，神經、肌肉、心肺、胃腸、腎臟等各系統功能的紊亂損傷，加重影響低灌流。
抗生素有肝腎的毒性，可能造成藥物性肝炎、腎炎；降低腸道對營養的吸收；可能產生程度不一的過敏，嚴重者導致休克；對皮膚、黏膜、血管內皮等上皮細胞有相當刺激，輕者口糜、皮膚紅疹，重者全身發炎水腫，如史蒂文生－強生（Stevens-Johnson）症候群等。
非類固醇消炎藥(NSAID)可能升高AST、ALT、BUN、Creatinine，加重虛弱、胃炎、水腫，類固醇可能加重肝炎、腎炎、抑制感染徵兆；遞減固醇時，病人腎上腺因藥物反饋受抑，及交感神經壓力作用後衰竭，可能導致病人術後1-2周，急速誘發低血壓低血氧的各種併發症。
升壓劑如Dopamine、Norepinephrine(Levophed)，會加重血管痙攣、組織缺血，亦有頭痛、嘔吐、心悸、高血壓、高血糖、尿液滯流、升高BUN及Creatinine。升壓劑的遞減期，亦須注意交感神經壓力作用後衰竭之急性低灌流產生。
疾病的壓力應激會使血糖升高，或原有糖尿病者血糖控制不良，胰島素的治療過當，會有疲倦、低體溫、噁心、瞻妄、麻木、痙攣、喪失知覺等低血糖徵象；胰島素亦可能有血管水腫之過敏反應。⁽⁶⁾

四、觀察與診斷
(一) 西醫實驗數據診斷
1. 生命徵象：體溫、血壓、血氧、心搏、尿量。
2. 尿液檢查。
3. 血液學檢查：RBC、Hb、WBC、WBC DC、PLT、APTT、PT。
4. 生化檢查：AST、ALT、LDH、r-GT、T-protein、Albumin、T/D-Bilirubin、Amylase、
Lipase、TG、CHO、 ac glu、Ammonia、HbAlc。
5. 腎功能檢查：BUN、Creatinine、BUA、eGFR。
6. 電解質：  Na+、K+、Ca2+、Mg2+。
7. 免疫性：ESR、CRP、ANA、C3、C4，其餘依各種免疫性疾病之相關檢驗。
8. 其他診斷方法：X光、電腦斷層、MRI、超音波、PET、腦電圖…..。

(二) 中醫之觀察與診斷
1. 基本體徵診斷
中醫傳統五色五官五部、基本體徵，藉由觀察面色、皮膚、神識、肌肉、表情、痰液…，可探知並診斷疾病的深淺虛實，如：
․神經學檢查，可知神經功能缺損的程度及預後。
․觀察咳嗽狀態，可探知橫隔肌功能、痰液的深淺、病人心肺狀態。
․觀察痰液，濃稠黏膩或水狀清稀或乾咳無痰，可探知肺部排痰能力、代謝廢物的多寡、
感染主要來自肺部，或其他部位。並提供中醫虛實寒熱辨證的參考。
․觀察引流液是清澈或濃稠度高或仍有血水或參雜膿液，可探知屬寒證或熱證或感染。
․觀察小便的色澤與尿量，解尿時的暢滯，除可探知虛實寒熱外，亦可推斷是否發炎，器官低灌流，肝、腎損傷，麻醉及止痛劑的過當，藥物過敏等。
․觀察腹部，如腹部舒緩，大便正常，表示腸蠕動正常，營養吸收及代謝廢物可順利進行；
若腹部澎滿、脹大、硬痛、便秘，表示腸蠕動麻痹，部分平滑肌痙攣，幽門痙攣和氣體、糞便的停滯，代謝廢物的阻滯並干擾神經，且增加肝、腎毒性及內因性感染機率。
․觀察水腫狀態，是否有下肢水腫，或面腫，或全身硬腫，或寸口動脈按壓有陷痕，是否
伴隨喘悸，是否有腹水，缺盆是否浮腫等，可知病位及內臟的損傷程度。
․觀察面色膚色，是明亮紅潤，或面赤目赤，或暗沉晦滯，體膚是冷或溫或熱，可探知
病情的寒熱虛實。
․參考中醫脈象的主證?主病。但須注意，在危重病期時，麻醉藥、嗎啡類止痛藥、類固醇、
胰島素、甲狀腺素、升壓劑等，會造成脈動的假象。如類固醇、升壓劑會使瀕臨休克的病人脈動仍長大有力；顱內壓升高，將形成腦疝危症，其脈動可能沉遲有力；低血鈉可能脈動數或遲。故須與其他證?合參，避免思慮不周，影響判斷與治療。

2. 寒熱虛實的判斷
․神識：常見癲癇、抽搐、幻聽、幻視，若躁擾易怒、言聲粗大、妄見鬼神、高叫漫罵屬實；神識昏蒙、靜默呆滯屬虛。
․熱象：高熱不退或面紅赤但熱不高屬實；寒熱往來或黃昏後發熱屬氣陰兩虛；逆冷屬虛。
․色象：膚赤面赤或面膚紅腫或面膚瘀紫甚則紫黑屬實；面色蒼白甚至浮腫屬虛。
․汗象：大汗或汗出如油，味穢重濁屬實；冷汗或無汗，味淡或無味屬虛。
․呼吸氣息：喘急氣粗，呼吸音大屬實；呼吸短促但乏力屬虛。
․肌肉：僵緊硬腫屬實；鬆軟無彈性屬虛。
․痰液：痰涎壅盛，痰液粘稠，味腥臭腐敗屬實；痰稀且多，無臭味屬虛。
․牙關：牙關緊合，口噤不食，口臭屬實；牙關鬆軟無力，無口臭屬虛。
․目睛：避光，目不易閉，眼瞼痙攣，眼腫，目赤多眵，或閉眼硬緊屬實；閉目或定睛，清淚屬虛。
․唇及舌：唇厚瘀黑，或舌絳外吐，甚者舌卷焦黑屬實；唇白或暗紫，舌體胖大鬆軟屬虛。
․胸腹症狀：胸肋滿脹，連臍腹皆硬，腹如覆盤且大實痛屬實；腹鬆軟，但可能喘急夾飲(腹水，胸肋膜積水，心包積水) 屬虛。
․二便：二便皆閉，或便秘，或尿閉，但尿味腥臭色黃屬實；腹瀉、尿失禁、尿清無臭味，少尿甚至無尿屬虛。
․脈動：脈弦緊急實洪大，或沈實遲大屬實；細弱遲結代屬虛。
․肢體：肢體不遂，或偏癱。兩手握固，全身拘急僵硬，張力急且強屬實；肌肉軟而無力，張力弱且鬆屬虛。
․引流液：濃稠度高，或仍有血水，或參雜膿液屬實；清澈屬虛。
․淋巴液：黏稠味穢腥臭屬實；清澈稀濕無味屬虛。

(三) 臨床症狀及參考指標的警示
中醫藥參與治療應注意的基本指標：
․應注意體溫、血壓、血氧、心搏速度、血糖、意識、尿量、血液常規檢查、生化檢查、電解質等基本指標所代表的警示。
․低體溫、低血壓、低血氧濃度、低血糖、低血色素、低蛋白血症、低血鈉，都會導致器官低灌流的併發症。
․體溫升高或降低可能是感染、或藥物誘發。
․血壓高會加重心、腦及內臟低灌流。
․呼吸加快或心跳加速可能是乳酸中毒或發炎感染。
․譫妄、癲癇、意識改變，或術後延遲甦醒，表示中樞神經損傷。
․頭痛、眩暈、噴射性嘔吐，表示顱內壓升高。
․心律不整或心搏過速或胸痛，表示心臟損傷。
․神智狀態改變、乏尿或乳酸中毒，表示器官低灌流，也可能面臨休克。
․血小板持續降低，是早期感染的指標。
․WBC升高，表示內毒素或外源性感染。
․老年或虛弱病人，感染期常無發熱，當WBC＞12000/mm3或＜4000/mm3，可能已併發感染。
․AST、ALT急速升高，表示急性肝炎或藥物性肝炎。
․AST、ALT輕度升高，但ALB降低，r-GT、膽紅素(bilirubin)持續升高，須預防肝衰竭。
․BUN、Creatinine持續升高，須預防腎衰竭。
․若BUN升高至90mg/dL，須囑咐預防性單次洗腎。
․鉀、鈉、鈣、鎂、磷等電解質失衡，會有心血管、神經肌肉、胃腸道的急性症狀，容易和其他併發症的症狀混淆，亦可能致命。
˙譫妄是急性腦衰竭的警訊，治療延遲，會漸發木僵、昏迷、抽搐，甚至死亡。
˙器官低灌流，影響的範圍為：心肌缺血、腦水腫、肝衰竭、腎衰竭、胃潰瘍、腸缺血、脫疽。⁽⁷⁾

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