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中醫危重症的治療探討(下) 人氣： 4425
2018-03-04
中醫危重症的治療探討(下)
鄭淑鎂醫師
五、中醫治療思路
(一) 中醫危重症的治療原則
(1) 治療或控制既有疾病
(2) 治療發炎反應
(3) 加強組織灌流
(4) 預防感染
(5) 預防交感神經活化後遺及續發性傷害
(6) 清除代謝廢物
(7) 降低西藥副作用
(8) 預防高顱內壓
(9) 注意電解質或代謝失衡
(10) 顧護胃氣
(11) 加強營養
(12) 啟動生機，預防心身症
(二) 中醫藥治療方法的應用
1. 清熱解毒
清熱解毒藥有消炎、抗菌、解熱、利膽、利尿、止血及鎮靜作用，有瀉下作用，防止大腸吸收毒素，為廣效的抗菌藥，可減少耗氧，平息續發性的傷害，抑制免疫性及過敏性發炎狀態，降低應激性血糖升高，預防內因性或外源性感染；亦能治療危重症的的各種合併症，如：高膽固醇、高中性脂肪、高尿酸血症、高AST/ALT、高血糖、高血壓、細胞及血管發炎、感染、熱性出血、化放療藥物之灼傷、腦與內分泌過度亢進、血管及上皮細胞異常增生，能削弱組織胺、利尿、促膽汁及胰液之分泌。
若為器官低灌流併發症，雖然多見氣虛、血虛、陽虛諸證，但在大隊補氣血補陽藥中，仍須考慮使用抗生素、利尿劑的傷陰體徵，或交感神經—腎上腺髓質系統興奮、應激性高血糖、胃潰瘍出血等真寒假熱，或預防補氣補陽藥之化燥，或預防感染等諸多因素，而酌參清熱解毒藥以制衡。
2. 活血化瘀
活血化瘀可改善組織細胞缺氧、缺血，谷氨酸、凝血酶、血漿蛋白、血小板、白血球、神經節糖苷、介白質、干擾素、前列腺素等過度釋放，交感神經—腎上腺髓質系統的過度興奮，致體溫、血糖、乳酸、血脂、類固醇等異常增高，血液流變學、血小板黏附與聚集功能異常，纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解造成高血凝及易出血傾向。
臨床上低灌流性併發症，亦多見血瘀證?象，應激性血糖升高、胃潰瘍或出血、腹滿便秘，是血熱的表現。縱使一派虛寒，治療上亦須考慮可能化燥化熱。
活血化瘀可清除代謝廢物、改善血液黏稠度、降低續發性傷害、改善萎縮及纖維化、增加細胞供氧供血機會。
應用活血化瘀藥治療，最好選用活血化瘀，兼涼血止血藥物，因為此類病人雖屬血瘀證，但多血小板耗損，凝血功能不佳。
3. 通腑
危重症病人，須注意腹徵及排便狀況。若是發炎性，多為實熱性便秘，若是術後或器官低灌流，多屬氣虛血虛或陽虛性便秘；各種原因引起的高顱內壓，亦多會發生便秘；若腹部硬滿大實痛，腹如覆盤且推按有阻力，屬實熱證，以清熱解毒藥合併大黃、芒硝通腑瀉熱，若腹軟體虛無力，以補氣溫陽合併大黃治療。危重病人的便祕，乃神經傳導阻滯，或腸道蠕動麻痺，或平滑肌、幽門、橫隔膜、肝漿膜痙攣緊張。治療時需合參全身及腹部狀況，亦須考慮交感神經興奮或抑制，可在主症處方上加入柴胡、白芍、枳實、厚朴等。
使用通腑藥可通便，排除代謝廢物，降低腦壓、血壓，降低Ammonia對腦的傷害，解除幽門、橫隔膜、肝漿膜痙攣，降低內毒素的自發性感染。故治療危重病人，縱然西醫已使用軟便劑，仍須考慮給與輕劑量之通腑瀉熱藥。
4. 化痰利濕
發炎期誘導淋巴液過度增生，或腦部、心臟、肺部、肝臟、腎臟等臟器的低灌流，必會造成不同程度的體液或黏液滯流。淡滲利濕藥是發炎期或術後或低灌流期必用的藥物。
及時清除體液廢物，可改善鬱血、細胞栓塞或血栓、淋巴液、氣管及食道黏液及濃痰、神經傳導介質的異常增生、免疫細胞撲殺腫瘤或病毒的代謝產物、化放療各階段的病理性廢物、調節電解質的平衡，解除內臟及各細胞功能處於受抑制且呆滯的狀態，加速細胞獲得修復，減少細胞凋亡，對減輕後遺症有極大助益。
5. 補氣血、補腎陽
補氣血、補腎陽藥物：
․可改善組織器官的低灌流，啟動全身細胞產生能量。
․可增強骨髓幹細胞造血，增強心肺帶氧的能力，增加腎血流及EPO的製造，對腦、肝、胃腸等器官的功能的改善。
․可修復腦和組織器官的細胞及阻止細胞凋亡，並增強免疫。
․可解除麻醉、止痛劑對中樞神經及心肺功能的抑制。
․補氣血、補腎陽藥物的提早使用，可預防交感神經活化後衰竭，及既有腎上腺、甲狀腺功能低下病人術後產生急速功能不全。
․當西藥有使用類固醇、升壓劑、止痛劑，須考慮提早使用補氣血、補腎陽藥物，預防體內因人工藥劑的反饋作用，導致急速潰乏或衰竭。
6. 滋陰降火
滋陰降火藥主要應用在凡屬陰虛或骨蒸勞熱，或津液耗損、陰虛內熱動火之疾病，如內分泌過亢、異常興奮、高血壓、高血鈣、高血糖、高泌乳激素血症、高甲狀腺素、煩躁、口乾舌燥、不能鎮靜、不能入眠等症、化放療灼傷、抗生素控制不良之低熱…等。
7. 重鎮平肝
危重症病人不論是原發或併發顱內壓增高、血壓高、血糖高、甲狀腺亢進、高泌乳激素血症、腫瘤性內分泌過亢、腫瘤異位激素分泌異常旺盛、腦神經亢奮之狂躁、不能鎮靜、嚴重睡眠障礙…等，以重鎮平肝法治療。
8. 解表及通竅
解表及通竅，是通過改善腦及身體各種調節能力，解除經脈、循環、神經、免疫、各種屏障的抑制狀態，喚醒自身的抗病能力，順利將病毒、細菌、代謝廢物排出體外，且能增加藥物的療效。在通竅的運用上，臨床常用麻黃、細辛、吳茱萸、銀杏葉、甚至蟲類藥通竅，麻黃強心、發汗、利尿、通十二經脈，透過腦部解除呼吸、發汗、體溫、心腎的功能受到抑制；銀杏葉治療感染所致或黏液性的淋巴腫、象皮腫是必用的通竅藥。
六、病案舉例
(一)急性頸椎挫傷
女性，48歲，頸椎退化病史
急性跌挫後發生頸項綜合徵，經西醫診斷建議手術，病人執意服中藥。
【症狀】
頸以下癱軟乏力，步履遲緩，頸周及耳後腫熱，面紅熱，咽痛，吞嚥困難，耳鳴，耳痛，頭痛，頭暈，嘔吐，體麻肢麻，心悸，心搏速，焦躁，易怒，口乾舌燥、便秘，舌質紅苔黃，脈弦數。
【診斷】太陽陽明合病之實熱證。
【治療】
急性期：葛根湯加方。
緩解期：依症狀以半夏白朮天麻散、柴胡桂枝湯、補陽還五湯、聖愈湯、十全大補湯，加減運用，如：神經性水腫加茯苓、澤瀉，焦躁不眠加柴胡、甘草、大棗，發熱加清熱藥，瘀痛加活血化瘀藥，注意開脾胃、通便，手足麻逆冷或虛倦加乾薑、附子、肉桂。
(二)紅斑性狼瘡急性發作
女性，35歲，少年曾罹患SLE，近十多年無恙，生育2子。
因感冒發熱症狀，急診注射克流感後，誘發中樞神經性SLE。
【臨床表現】ICU，昏迷，呼吸器，鼻飼，腦壓高，血壓高，高熱不退，全身性水腫，四肢瘀紫，腹脹硬，二便秘，脈沉實數。
【診斷】表裡三焦實熱證
【治療】
急性期：大柴胡湯加方。
中期：
意識清醒，正常進食、呼吸及交談，但胸椎以下癱軟無知覺，下肢水腫，二便秘。
診斷：氣虛陽虛合併水濕停聚；治以大補腎陽，利濕化痰。
處方：補陽還五湯加方。
中後期：促類固醇停用階段。
診斷：氣陰兩虛，或免疫過亢；治以補氣血加養陰退熱。
處方：聖愈湯加方。
後期：類固醇停用約半年後。
診斷：免疫過亢。
處方：免疫過亢方或加味逍遙散加方。
(三)腦動脈瘤破裂術後持續昏迷
男性，56歲，腦動脈瘤破裂，術後6個月。
【臨床表現】仍持續昏迷，呼吸病房，鼻飼，導尿，呼吸器，反覆感染，咳痰困難，白黏稠痰，血氧90-92%，光反射(+)，痛反應(+)，面僵體僵，黃昏後低熱，左半身癱，腹按壓有阻力，大便秘、使用軟便劑，脈弦數帶芤。
【診斷】氣虛餘熱未盡。
【治療】補陽還五湯加方。
服藥3個月後，可神清6H，扶起可坐，可以紙筆簡單溝通。
(四)洗腎後併發低血壓、低血氧、高顱內壓、腸阻塞
女性，52歲，透析後血壓降至60/40mmHg。
【症狀】反覆短暫性昏迷，面浮腫，喜悲，妄見鬼神，頭大痛，眩暈，嘔吐，神滯，喘息吸短，近無脈，腹大痛，便秘，止痛及軟便無效。
【診斷】氣虛陽虛合併臟躁痰濕。
【治療】補陽還五湯加方。
(五)抗生素急性過敏性休克
女性，65歲，因膝腿挫傷髕骨骨折，傷口瘀腫出血，注射抗生素
【症狀】立即性昏迷，ICU，呼吸器，鼻飼，四肢脫疽，高熱，面赤，痰稠，體僵，瘀腫，尿少，便秘，腹滿實硬。WBC↑、ESR↑、GLU↑、CRP↑
【診斷】太陽少陽合病之大實熱證。
【治療】大柴胡湯加方。
病人昏迷當日立即灌服中藥，快速清醒，接續治療，無殘留後遺症。
(六)化療後併發心衰、腎衰、低蛋白血症、低血鈉症
男，68歲，縱隔腔生殖細胞癌
【症狀】化療後昏厥，醒後吸短喘急，胸腔積液，全身水腫，脫疽，四肢抽痛甚，面晦無華，腹脹大不能進食，神經性逆嗝，尿少，便溏，脈細弱，低血壓，低血氧，WBC=2500/mm3、Hb=9.5g/dL 、ALB=1.9g/dL、BUN=35mg/dL、Cr=2.8mg/dL、Na=126mmol/L。
【診斷】脾腎陽虛，痰濕停聚。
【治療】香砂六君子湯加方。
參考文獻
1. 鄭淑鎂：大柴胡湯證與急性高顱內壓之症象比較研究，遼寧中醫藥大學碩士論文，2007。
2. 鄭淑鎂：中醫對術後誘發低血壓低血氧併發症治療，中西結合神經醫學雜誌，2008年。
3. 林世崇主編：基礎重症醫學，藝軒圖書公司，台北，2000，99-145。
4. 楊雪松等譯：實用急症處理手冊，合記出版社，台北，115-278。
5. 許淑霞等編：手術期照護、麻醉、疼痛控制及重症照護，合記出版社，2004，8-77。
6. 陳長安編著：常用藥物治療手冊，2008，5-798，1220-1380。