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中醫低血鈉症的治療探討（二） 人氣： 11293
2018-03-04
中醫低血鈉症的治療探討（二）
鄭淑鎂醫師
參、中醫學低血鈉症的治療
一、診斷
臨床表現：
輕度低血鈉：表現為噁心、嘔吐、厭食。血鈉常落在＜135〜125mmol/L之間。
中度低血鈉：表現為嗜睡、意識不清、躁動、抽筋、頭痛、易受刺激、坐立不安、全身無力。血鈉常落在＜125〜120mmol/L之間。
嚴重低血鈉：表現為癲癇、木僵、昏迷、呼吸停止、急性腦水腫。血鈉常＜120mmol/L。
實驗室檢查
生命徵象：血壓、體溫、脈博、呼吸頻率。
血檢：Hb、Albumin、Na、K、Cl、Calcium、Ammonia、ac glucose、
尿檢：尿液常規、Na。
確立病因：病史 (藥物、體液流失、補充水分、臟器衰竭、SIADH)。
理學檢查：是否有水腫？(表示水分攝入過多或SIADH)
是否有頸靜脈鼓脹？(表示心肺血流異常)
皮膚及唇舌黏膜？(皮膚乾燥泛紅無彈性，唇舌黏膜乾紅，皆表示體液耗竭)
區分：體液過多、正常體液、體液耗竭。
二、治療
西醫治療：
一、急性低血鈉症 (＜120mEq/L)，停誘發藥物。
低血容性：0.9%NaCl，補充液體、電解質，口服3%-5%食鹽水，須控制在＞125mEq/L。
高血容積性、正常血容積：液體限制、3%NaCl，furosemide。
二、慢性低血鈉症：去除病因為主，停誘發藥物，治療SIADH的潛在病因。
中醫治療
屬“神昏”、“痙病”、“癇狂”、“昏蒙”、“暴不知人”、“頭痛”、“眩暈”、“抽搐”、“癃閉”、“關格”、“驚厥”等範疇。
甲、以臨床表現論治
(一)低血容性低鈉血症(失鈉多於失水，鈉離子總量過低)：
中醫治療原則：以補氣養陰法或滋陰氣血雙補法，並補充鈉離子。
1. 體液流失：須補氣養陰，如黃耆、人參、知母、天冬、黃芩；或大補陰陽氣血，如黃耆、人參、何首烏、當歸、黃芩、知母、天麥 冬，加少量乾薑、附子、玉桂子。
2. Addison病：腎上腺衰竭，須大補腎陽。右歸飲加黃耆、人參、乾薑、黃芩。
3. 腎小管功能失全：須補氣、補腎、養陰。如右歸飲加黃耆、人參、銀花、黃柏。
4. 酮尿症：須養陰清熱、補氣補血。白虎人參湯，或聖愈湯加石膏、知母。
5. 嘔吐、腹瀉：如外感引起，用葛根湯加黃芩、黃連、陳皮、砂仁；如甲狀腺亢進引起，可用建瓴湯加蒼朮治療。
6. 燒燙傷：須大補氣血合併清熱養陰利濕，如聖愈湯加黃芩、石膏、天冬、茯苓、澤瀉。
7. 老年人低血鈉：宜大補氣血，或脾腎雙補，並加鹽及加強營養。
(二) 正常血容性、或高血容性低血鈉(總水量增加，總鈉量正常甚或升高)：
若無慢性內臟病：以補氣利濕為主。若有慢性內臟疾病：須補氣養血，溫陽化瘀。
1. 水中毒：心因性水中毒，須疏肝理氣合併重鎮安神利濕治療；大量流汗後補充過量水分，以五苓散加黃耆或人參；腎衰竭患者飲用大量水分，以五苓散加黃耆、人參、銀花、蒲公英治療.。
2. 肝硬化：在辨證的處方上，酌加補氣、補陽、活血及利濕藥。
3. 鬱血性心衰竭：補陽還五湯合五苓散，加乾薑、附子、黃芩。
4. 腎病症候群：辨證＋補氣、補陽、清熱毒。
5.抗利尿激素分泌不適當症候群, SIADH：病因可能是惡性腫瘤、腦炎、肺炎、肺結核、腎上腺機能低下症、甲狀腺低下、顱內手術、頭部創傷、疼痛、手術…等。SIADH多有慢性發炎、體液分泌異常、淋巴液增生、或回流阻塞；嚴重者多合併腦水腫、肋膜積水、心包積液、腹水、全身性水腫等症。處方須以治療原疾病為主，區分是瘀熱痰濁、或濕熱水蓄、或氣虛陽虛水濕停滯。
乙、以藥物誘發、個別特性論治
1. 利尿劑
易導致：血容積不足、脫水、低血鈉、低或高血鉀。
臨床表現：疲倦、嗜睡、口乾、皮膚彈性差、血壓低、腹痛、心律不整、噁心、腹瀉。
中醫歸屬於氣陰兩虛，津液耗竭。
治療：以補氣養陰法治療。
選方：知柏地黃湯，合併補陽還五湯。
2. 非類固醇消炎藥 (NSAIDS)
易導致：急性腎衰竭、電解質異常、體液滯留、水腫。
臨床表現：濕熱水蓄。
治療：宜補氣通陽、利濕清熱。
選方：五苓散加黃耆、當歸、蒲公英、麻黃。
3. 抗利尿激素藥物
常發生在嬰幼兒、心血管病人，或因劑量過多。
臨床表現：氣虛、陽虛，合併水濕停滯。
治療：宜補氣、通陽、利濕。
選方：春澤湯。
效果不佳：陽虛證候，大補陽加利濕藥。
4. 三環抗憂鬱劑(SSRI)
因含抗膽鹼、抗利尿激素…..。
臨床表現：氣虛、濕熱與肝陽上亢證並存。
治療：初期寧心養陰、補氣利濕，如溫膽湯加黃耆、龍骨、牡蠣、黃柏、黃連、茯苓、車前子；後期補氣補血，改善腦細胞損傷，如聖愈湯加方。
5. 選擇性血清素再吸收抑制劑(SSRI)
易誘發SIADH，尤其是老年人、月經期間、妊娠期、肝硬化病患、腎衰病患。
臨床表現：氣虛、陽虛，合併水濕停滯。
治療：宜補氣、通陽、利濕。
選方：春澤湯。
6. 抗焦慮藥物
易導致：水腫，尿液滯留，中樞神經及血壓受抑制。
治療：宜補氣利濕、疏肝解鬱。
選方：加味逍遙散加黃耆、龍眼乾、車前子。
7. 抗精神病劑
易導致水腫、尿液滯留，並損害內臟、神經，產生椎體外束症。
臨床表現：濕熱夾雜肝陽上亢，或膽鬱痰擾證。
治療：宜清熱利濕、平肝潛陽。
選方：黃連溫膽湯加龍骨、牡蠣、代赭石、龍眼乾。
8. 抗癲癇藥物
易導致：水腫，呼吸抑制，全身神經受抑制。
臨床表現：水蓄合併氣虛、陽虛。
治療：宜利濕，加補氣、補陽。
選方：五苓散加補陽還五湯。
9. 麻醉劑
易導致：心臟、腦部、腎臟的缺血缺氧，尿滯留，腎損傷，顱內壓上升。
治療：宜補氣、補陽、利濕、通利二便。
選方：補陽還五湯加乾薑、附子、黃芩、茯苓、澤瀉。
10. 膽鹼酯酶抑制劑
易導致：副交感神經興奮、腦神經病變、腎血流不足、水與鈉流失。
治療：宜補氣養陰、平肝降逆。
選方：生脈散加龍骨、牡蠣、柏子仁、龍眼乾。
11. 抗生素類藥物
易導致：小便困難、蛋白尿、急慢性腎衰竭、低血鈉。
治療：宜補氣養陰，清熱利濕。
選方：補中益氣湯加麥冬、銀花、茯苓。
12. 抗腫瘤藥物
易導致：嘔吐、溏瀉、營養不良、水腫、電解質混亂、腎衰竭。
臨床表現：脾腎陽虛合併濕熱水蓄。
治療：宜溫補脾腎，合併清熱利濕化瘀。
選方：五苓散加黃耆、人參、銀花、丁豎朽、丹參。
13.強心配醣體
易導致：慢性腎損傷、電解質異常，嘔吐、瀉痢、心悸、利尿。
治療：須預防腦及器官灌流不足。宜補氣、補陽、健脾、養陰。
選方：生脈散加黃耆、乾薑、附子、肉桂、黃芩。
14.抗心律不整劑
易導致：抑制心搏，具肝、腎毒性，神經肌肉受抑制。
治療：宜補氣、溫陽、利濕、清熱。
選方：補陽還五湯合五苓散，加乾薑、附子、銀花。
15.抗高血壓的藥物
易導致：利尿或少尿，吐瀉，心衰，氮質血症。
治療需區分：
水分耗竭：宜補氣、活血、養陰。處方可選用補陽還五湯加麥冬、銀花。
水分滯留：宜補氣、活血、利濕。處方可選用補陽還五湯加四苓。
16.冠狀血管擴張劑
易導致：血管擴張、低血壓、高顱內壓，心衰，腎衰。
治療：宜補陽利濕，活血化瘀。
選方：聖愈湯加茯苓、澤瀉、乾薑、附子、肉桂、黃柏。
17.止血劑
易導致：發燒、嗜睡、嘔吐、腹瀉、低血壓、腎衰竭。
治療：宜健脾補氣、利濕清熱。
選方：補中益氣湯加茯苓、澤瀉、銀花、黃芩。
18.血液透析液
臨床表現：眩暈、嘔吐、呼吸困難、躁動、腦水腫。
治療：氣脫、陽脫、陰脫。
選方：人參四逆湯加味；或聖愈湯加人參、乾薑、附子、黃芩。
19.糖尿病藥物
易導致：藥物性低血鈉症，低血糖症，嘔吐、腹瀉、腎損傷。
治療：
腎損傷：宜氣血雙補、清熱利濕。選方如聖愈湯加茯苓、澤瀉、蒲公英、桑白皮、附子、肉桂；
低血糖：以甘麥大棗湯加龍眼乾、人參、黃耆、銀花治療；
嘔吐、腹瀉：宜補氣、健脾、養陰。方如香砂六君子湯加麥門冬。
20. 管灌飲食及全靜脈餵食
易導致：營養不良性低血鈉症。
治療：宜補氣健脾。
選方：香砂六君子湯、或補中益氣湯。
21. 抗組織胺藥物
易導致：腦神經病變、水鈉流失，腎血流不足。
治療：須觀察水分、神經及心臟等功能。
臨床表現：可能有陰虛陽亢、陽虛水蓄、濕熱型、氣陰兩虛等不同證型。
治療：依不同證型分別予以補腎養陰、或補陽利濕、或清利濕熱、或氣陰兩補等法。
22. 抗甲狀腺素及放射碘(131)
投予過量，致腦水腫及低血鈉症。
治療：宜補氣養血化瘀、清熱利濕，同時抑制甲狀腺腫瘤。
選方：乳沒四物湯加黃耆、川七、茯苓、澤瀉、黃芩、黃連。
肆、病情進展
若低血鈉症無及時糾正，病情惡化，會進展至以下不可逆的危症，甚至死亡。
一. 中央性橋腦髓鞘溶解症(Central pontine myelinolysis)
二. 急性腦水腫 (Acute Brain edema)
三. 高顱內壓（Intracranial hypertension）
四. 腦疝（Brain herniation）
五. 腦死 (Brain Death)
結論
一、中西醫皆須以治療原發疾病，及SIADH的潛在病因為主，並停用誘發藥物。
二、慢性低血鈉症，可單獨中醫或西醫治療。
三、急性或嚴重低血鈉症，宜中西結合治療。