鄭淑鎂醫師
 

 

 

低血壓低血氧病變是手術後常見併發症候群，尤其是老年人或身體情況差或手術風險高或大範圍、時間長的手術者；當收縮壓持續低於90mmHg或平均動脈壓小於60mmHg是為低血壓，動脈血氧飽和度低於92%是為低血氧。低血壓低血氧表示體內器官血液及氧氣低灌流，會使腦部、心臟、肺臟、肝臟、腎臟、胃腸等器官損傷，症狀可能很輕微，也可能導致器官衰竭，甚至會嚴重致命；誘發手術後低血壓低血氧病變的原因，可能是麻醉劑、止痛劑、心臟衰竭、低血糖、腎上腺功能不足、過敏性休克、敗血症、藥物毒性、電解質或酸鹼不平衡等因素；病理可分為氧氣及血液的供應不足和過度消耗二大類；其中麻醉劑、止痛劑、心臟衰竭、低血糖、急性腎上腺功能不足等因素屬於氧氣及血液的供應不足，過敏性休克、敗血症等因素屬於過度消耗；本文僅針對氧氣及血液的供應不足之部份作探討。運用中醫藥辨證論治，且隨時掌握檢驗數據，觀察病人臨床體徵，可充分發揮辨證、辨病、辨病理三者合參之優點，多能增補西醫學的不足，矯治醫源性損傷，減少後遺且加速復原。

 

手術後氧氣的需求量上升，全身細胞須靠血紅素攜氧，輸送氧氣至細胞內粒腺體，進行氧化反應，產生能量。缺血、缺氧會導致腦部及內臟器官灌流不足，各臟器細胞的功能不能順利進行，新陳代謝酸化，廢物無法釋出，最後細胞壞死，器官衰竭。例如在：

․心臟血管方面－心臟收縮不良，排出血量減少，全身血管阻力增加。

․肺部方面－微血管通透性增加，肺泡細胞之間質積水或纖維化，二氧化碳排出困難。

․肝臟方面－肝細胞不能合成蛋白質，一氧化氮上升，全身新陳代謝阻滯。

․腎臟方面－腎小球不能過濾，血管痙攣，腎臟不能製造尿液，有毒物質無法排出。

․消化道方面－胃壁細胞受損，導致潰瘍或出血；腸道缺血，蠕動停滯。

․肌肉骨骼方面－血漿內乳酸及肌肉磷酸活動酵素增加，血漿中及尿中肌球蛋白增加。

․血液方面－骨髓不能順利造血；纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解造成高凝及易出血傾向。

 

一、 中樞神經系統併發症

【中風】

栓塞性中風及出血性中風，在手術中皆有可能發生。手術後甦醒的延遲或失能，就可能

發生大腦神經傷害。

中風因素除了因缺血、缺氧，導致大腦灌流不足外，另外尚須考慮發炎，低血糖、代謝廢物干擾、甲狀腺功能低下、腎上腺功能不足、尿毒、低血鈉、感染（如敗血症、胰臟炎、肺炎）等因素。

【精神紊亂】

術後精神紊亂與譫妄發生機會很高；臨床表現興奮、躁動、焦慮、幻視、幻覺、不能入眠。

【癲癇】

手術後腦部缺氧、鈉離子不正常、低血糖、酒精戒斷等會發生癲癇、抽搐。

【噁心、嘔吐及眩暈】

手術後噁心、嘔吐及眩暈是最常見的併發症。低血壓、低血氧及麻醉是主要因素，另外須考慮顱內壓升高、低血糖、腎衰竭、心肌梗塞、藥物因素等。

【低血壓、低血氧腦病變之預後】

其預後與併發症嚴重程度有關，常見的有：持續昏迷狀態、精神紊亂、視覺不佳、椎體外症狀、舞蹈症、小腦運動失調、活動期肌陣攣、全身僵硬等。

 

二、心臟血管系統併發症

【心律不整】

誘發心律不整的因素除了低血壓、低血氧外，另外有低血容積、血中二氧化碳濃度過高、藥物作用、感染、電解質不平衡、酸鹼不平衡等因素。

【心肌缺血及梗塞】

手術後2-3天可能併發心肌缺血或梗塞。因有麻醉劑或止痛劑的使用，手術後的心肌缺血或梗塞常常沒有症狀，胸痛可能被止痛劑所掩蓋或和傷口疼痛混淆。故須觀察是否低血壓、貧血、心搏過速、顫抖、胸痛、缺氧、心律不整、或心電圖的變化。

 

三、肺部併發症

老年人、肥胖、抽煙、原有肺部疾病、手術前血氧濃度低於90%、上腹及胸部手術、全身麻醉、手術時間過長等，較易產生肺部併發症。

【換氣不足】

全身麻醉、非去極化肌肉鬆弛劑、嗎啡類止痛藥、身體虛弱、橫隔肌功能缺損、原有神經肌肉的疾病、或進行會影響橫隔的手術，都可能導致換氣不足。

【肺膨脹不全】

手術後2-3日，肺底部可能發生肺泡塌陷。病人在無感染的情形下，會有低熱、呼吸快、心搏加速等情形；胸部X光表現肺擴張不全。肺泡塌陷會增加病人肺部感染的機會。

【肺炎】

肺擴張不全、排不出去的痰、胸部運動減少（如疼痛、腹脹、仰臥姿勢）、吸入胃容物、或無法咳嗽和清除分泌物等因素，會使細菌進入肺部，肺炎機率增加。

【肺水腫】

肺水腫是手術後常見的併發症，其產生的病理是肺微血管通透性增加，體液滲漏進入肺間質和肺泡。肺水腫的治療應區分心因性或非心因性。

【肺栓塞】

肺栓塞是院內死亡的重要原因；另外骨折病人可能發生脂肪栓塞。

【急性呼吸窘迫症候群】

低血氧及全部肺部組織浸潤，在術後易併發急性呼吸窘迫症候群。另外須考慮肺炎、吸入性肺炎、大量輸血、胰臟炎、肺栓塞、敗血症、藥物過量等其他原因。

 

四、腎臟併發症

【急性腎衰竭】

臨床上急性腎衰竭可分成腎前氮質血症、腎臟本身、腎後氮質血症三類。低血壓低血氧導致之急性腎衰竭是屬於腎前氮質血症。因腎小球血流不足，導致腎小球過濾困難，腎小球及腎小管急性壞死，腎臟不能製造尿液，新陳代謝有毒物質不能排出。另外須考慮在藥物方面，抗生素、升壓劑、利尿劑、止痛藥等會加重腎衰竭。

手術後若血中Creatinine濃度每天增加0.5mg/100cc，或尿素氮每天增10mg/100cc，且每

天排尿量少於400cc，如此持續一周，即面臨急性腎衰竭。

 

五、肝臟併發症

【急性肝衰竭】

血液灌流不足，肝臟不能合成蛋白質，廢物不能代謝，肝細胞損傷，甚至肝小葉中心壞死，最後肝衰竭。臨床上的徵兆，血液中GOT、GPT、γ-GT會上升，血中白蛋白下降，黃疸指數升高。

 

六、消化系統併發症

【壓力性胃潰瘍、出血】

缺血、缺氧導致胃及十二指腸黏膜細胞受損，發生糜爛性潰瘍，甚至上消化道出血。但須考慮服用消炎藥、抗生素、類固醇等藥物因素。

【腸阻塞及絞痛】

血液量灌流不足，無動力的腸阻塞及腸絞痛，亦會發生。

 

七、其他

【肌肉骨骼酸痛】

肌肉及骨骼內血液灌流不佳，引起的臨床症狀是：肌肉疼痛、關節疼痛、骨頭酸痛。

【休克】

休克有四種主要類型：A.心因性休克  B.低血容性休克  C.分怖性休克  D.阻塞性休克。術後併發低血壓低血氧之休克屬心因性休克，主要是心臟功能不全，心輸出量下降，全身血管阻力升高。

休克是器官低血壓合併低灌流，會導致器官功能失常、內在性發炎、多器官衰竭、甚至死亡。器官的低灌流徵兆是神智狀態改變、乏尿或乳酸中毒。

【瀰漫性血管內凝血－DIC】

瀰漫性血管內凝血是危重症最普遍且最危險的疾病，可因許多基礎疾病所導致，其病理是纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解同時進行，造成高凝及易出血傾向。當病人併發瀰漫性血管內凝血，即表示生命已至末期。

【多器官衰竭】

病人持續24小時以上，有二個或二個以上器官系統衰竭。如急性呼吸窘迫症候群須考慮肺臟衰竭；平均動脈壓≦49mmHg，心率≦54次/分，須考慮心臟衰竭；尿量≦500ml/24h，BUN≧100mg/dL，Creatinine≧3.5mg/dL，須考慮腎臟衰竭；WBC≦1000/mm3，血小板≦2萬/mm3，須考慮造血系統衰竭；Glasgow未鎮靜時評分≦6分，須考慮神經系統衰竭；血清膽紅素≧6mg/dL，或凝血酶原時間在沒有抗凝血治療下比正常值≧4秒，須考慮肝臟衰竭。^{(1)(2) (3) (4)}

 

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