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3. 中醫藥對手術後併發低血壓低血氧病變的治療探討(下)

伍、中醫治療思路的探討
一、加強組織灌流
二、減低氧的耗損
三、清除代謝廢物
四、降低並預防西藥副作用
五、治療或控制既有疾病
六、預防感染
七、預防交感神經活化後遺及續發性傷害
八、手術前後的主動預防與治療

陸、中醫補氣血、補腎陽、活血、通腑、清熱、利濕諸藥的應用探討
一、補氣血、補腎陽
補氣血、補腎陽藥物：
․可改善組織器官的低灌流，啟動全身細胞產生能量。
․可增強骨髓幹細胞造血，增強心肺帶氧的能力，增加腎血流及EPO的製造，對腦、肝、胃腸等器官的功能的改善。
․可修復腦和組織器官的細胞及阻止細胞凋亡，並增強免疫。
․可解除麻醉、止痛劑對中樞神經及心肺功能的抑制。
․補氣血、補腎陽藥物的提早使用，可預防交感神經活化後衰竭，及既有腎上腺、甲狀腺功能低下病人術後產生急速功能不全。
․當西藥有使用類固醇、升壓劑、止痛劑，須考慮提早使用補氣血、補腎陽藥物，預防體內因人工藥劑的反饋作用，導致急速潰乏或衰竭。

二、活血化瘀
組織細胞缺氧、缺血，谷氨酸、凝血酶、血漿蛋白、血小板、白血球、神經節糖苷、介白質、干擾素、前列腺素等過度釋放，交感神經—腎上腺髓質系統的過度興奮，致體溫、血糖、乳酸、血脂、類固醇等異常增高，血液流變學、血小板黏附與聚集功能異常，纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解造成高凝及易出血傾向，是血瘀血熱的表現。
臨床上術後低血壓低血氧併發症，亦多見血瘀症象，術後應激性血糖升高、胃潰瘍或出血、腹滿便秘，是血熱的表現。縱使一派虛寒，治療上亦須考慮可能化燥化熱。
活血化瘀可清除代謝廢物、改善血液黏稠度、降低續發性傷害、改善萎縮及纖維化、增加細胞供氧供血機會。
應用活血化瘀藥治療，最好選用活血化瘀，兼涼血止血藥物，因為此類病人雖屬血瘀證，但多血小板耗損，凝血功能不佳。

三、通腑
術後低血壓低血氧併發症，多有腹部的膨滿或便秘狀態，乃神經傳導阻滯，或腸道蠕動麻痺，或平滑肌、幽門、橫隔膜、肝漿膜痙攣緊張。
使用通腑藥可通便，排除代謝廢物，降低腦壓、血壓，降低Ammonia對腦的傷害，解除幽門、橫隔膜、肝漿膜痙攣，降低內毒素的自發性感染。
故治療術後低血壓低血氧併發症，皆須注意腹徵及排便狀況，縱然西醫已使用軟便劑，仍須考慮給與輕劑量之通腑瀉熱藥。

四、清熱解毒
清熱解毒藥可減少耗氧，平息續發性的傷害，降低應激性血糖升高，預防內因或外源性感染。
臨症上，低血壓低血氧併發症，雖然多見氣虛、血虛、陽虛諸證，但在大隊補氣血補陽藥中，仍須考慮使用抗生素、利尿劑的傷陰體徵，或交感神經—腎上腺髓質系統興奮、應激性高血糖、胃潰瘍出血等真寒假熱，或預防補氣補陽藥之化燥，或預防感染等諸多因素，而酌參清熱解毒藥以制衡。

五、淡滲利濕
腦部、心臟、肺部、肝臟、腎臟等臟器的低灌流，必會造成不同程度的體液滯流。故淡滲利濕藥是術後低血壓低血氧併發症必用的藥物。
及時清除體液廢物，可加速細胞獲得補氣補陽藥的供血供氧，減少細胞凋亡，對減輕後遺症有極大助益。

柒、中醫藥對手術前後主動預防性治療的價值
中醫藥在手術前對既有疾病的及早治療，或增強腦血流及心肺功能；手術後當麻醉清醒，可以飲水時，隨即投以大補氣血，酌加利濕、理氣、清熱解毒藥，可有效預防並改善低血壓低血氧併發症，減少後遺。
    中醫藥對手術前後主動預防性治療的價值極高，在個人的臨床治療經驗，認為有必要宣導病人對可預知性手術提早預防準備。若身體情況良好，可逕赴手術，但先備好中藥，待術後病人可灌食液體時即馬上灌服，則恢復速度極快，幾乎沒有低血壓低血氧之不舒服或後遺。若身體虛弱及原有術前危險因子，須視疾病輕重提早服用中藥，且術後持續依病情加入中醫治療，如此可積極降低併發症且及時挽救生命。


捌、病案舉例
【高齡、術前肺氣腫、鬱血性心臟病，術後併發休克、癡呆】
    男性，89歲，肺氣腫，平日起身稍走動即面紅喘急。因跌倒致右髖關節粉碎性骨折，醫院評估其心肺功能不能承受手術，遂轉求本院治療。跌倒四日後往視，病人體瘦高，神清，痛苦病容，面晦浮腫，下肢水腫，喘悸，尿少，舌紅紫瘀，脈弦數，是既有肺心病及骨折後肌紅蛋白釋出之腎炎徵兆，告知先服中藥改善心肺腎功能，再思手術之可能。
《處方一》：補陽還五湯加減，七帖

服後水腫、喘逆及精神改善，經西醫評估可以手術，遂開立處方(二)，囑其家屬先將藥煎囑好，於病人手術麻醉清醒後，醫師交待可以飲水，隨即將藥湯灌下。
《處方二》：補中益氣湯加減，三帖

手術清醒後半日，其女兒緊急來電，述病人突然意識喪失、眼白上翻、大汗喘急、血壓70/45mmHg，血氧90％，似將發休克，問何時灌服中藥，女兒適才驚覺父親清醒後，因忙於照護忘記給藥，遂馬上灌服1/2帖，約半日後女兒再來電說已漸無大礙。
手術後三日往視，神清，氣色佳，頭暈，仍無法自行排尿，再開立以下處方：
《處方三》：補陽還五湯合右歸飲加減，七帖

    之後依上方加減續服數周，約二個月後，病人個性變的多疑、暴躁，常向別人告狀其子女不孝，不給用餐，表情呆滯，手足舌震顫且頭晃動，記憶力驟降，是長期低灌流，且術後腎上腺、交感神經興奮後衰減，致中樞神經病變。再持續調養，半年後恢復極佳，可自行來診所就醫。據其子女描述，其父親是某宗教傳教師，跌倒前因年紀大已很久不敢出門了，現在常往返台中台北，可再執行且背完整套傳教儀式，記憶力與反應較骨折前更佳。

【腦腫瘤術後偏癱】
男性，32歲，是知名飯店廚師，長期頭痛，但因忙碌皆服止痛藥，並無就醫治療或檢查。某日上午服止痛藥仍頭痛，無法工作，其母交待必來本院就診，初診時見其雖全頭脹痛，但隱約痛有定處，眩暈，欲吐，面赤，且頭痛部位頭髮偏少，脈大且沉遲，似顱內壓升高之勢，遂囑其須馬上赴急診，經台大檢查發現左大腦有7公分大之良性腫瘤，立即進行開顱手術，由神經外科林瑞明醫師主刀，因腫瘤有部分潰破，故手術歷經15小時。術後左半側癱瘓，運動性失語，麻醉清醒後即加入中醫治療，經一年調治，可行動自如，因左腦broca語言區已被切除，故有殘留運動性失語言及右手腕以下功能障礙。
    此病人因手術麻醉時間較長、腦腫瘤手術後遺、及腫瘤佔位性腦水腫，導致左大腦缺氧缺血之偏癱，原台大醫院評估術後可能是植物人或半身癱瘓，但經中醫藥及時在術後參與治療，最後可行動自如，僅腦細胞切除部分功能障礙，是不幸中大幸。
    手術後處方原則以補氣、活血、利濕、預防腫瘤再生為主，處方以乳沒四物湯加減。

【幼童術後躁擾過動】
六歲幼童，因反覆中耳炎致耳膜缺損，進行全身麻醉修補手術。其母主訴術後即躁擾過動，聽力減弱，脾氣暴怒，不能專注，見其面黃無華，奔跑喊叫，不能稍緩，唇紅舌紅，脈弦細數，是體虛麻醉後低灌流之腦神經損傷，合併常服抗生素之傷陰症候，治療處方以小柴胡湯加養陰益氣之品。
    服二個月後，諸症悉除，反應穩重靈敏，白胖，體力佳，日後僅小感冒回診，中耳炎及腦神經病變終不復見。

【高齡，腹膜炎術後併發低血鈉、肺水腫、心包積液】
男性，91歲，原有被害妄想症合併藥物性巴金森症，因急性腹膜炎手術方知是因腸結核潰破，手術後二日躁擾、亢奮、不眠，拒食，三日後強迫置入鼻胃管，灌食仍少，續發面浮，昏睡，全身水腫，低熱，軟便劑排便，尿液減少，Hb=8.5g/dL，WBC=2600/mm3，血小板=12萬mm3，ALB=2.1g/dL， GLU（AC）=140mg/dL，其餘尚正常，是術後低蛋白血症，且可能將併發敗血症，處方以小柴胡湯加減。

    以上列處方加減治療，神智漸清醒。術後二周，突復狂擾，自拔鼻胃管，腹痛腹瀉日十餘行，心搏急速，之後陷入昏睡狀態，血檢鈉離子121mEq/L，是手術後併發急性低血鈉症，
台大醫院進行補鈉，因思低血鈉症必誘發腦水腫及心肺功能衰減，遂改以五苓散加減。


    之後三日～二個月，漸漸併發腦水腫，肺水腫，肋膜積水，心包積液，以上列處方加入利濕補陽。

    待腦水腫及胸腔積液消退後，回歸治療術後腦神經、心、肺併發症後遺，以補陽還五湯及右歸飲為主，歷時二年，漸漸康復。

【肝炎，乳癌手術暨淋巴結摘除配服中藥，術後皆無不適】
女性，45歲，左乳癌二期，手術前例行性血檢AST=580U/L，ALT=460U/L，無B、C型肝炎，和信醫院暫停手術計劃，先行治療肝炎，病人服用二個月的西藥，但指數仍不降，遂轉求中醫治療。初診時，見病人體能良好，尚可攻之，遂開立處方處方以小柴胡湯加減。
 七帖，囑服完即血檢

七日後血檢，AST=151 U/L，ALT=123 U/L，依原方加當歸三錢，再開七帖，共服十四帖中藥，指數降至正常，順利進行手術。並開立以下處方三帖，囑其術後麻醉清醒即灌服：補中益氣湯加減。 三帖

本方考慮預防術後低灌流、傷口感染、左臂淋巴結摘除回流不良、肝功能受損等，結果病人恢復迅速，肝功能血檢正常，之後亦完全無乳癌腋下淋巴結摘除後遺。

後記：此病人在作第二次化療時，即誘發急性藥物性聽神經損傷、及猛暴性肝炎，病人暴聾且AST=1850 U/L，AST=1569 U/L，和信醫院全停化療，病人轉回本院就診，依前法加減先調治肝炎，後轉以續服中藥預防乳癌復發，至今已屆五年皆善，唯可惜左耳聽力受損僅恢復一二。

【術後併發急性腎上腺功能不全、敗血症、急性腎衰竭】
老婦，75歲，因皮膚病長期服用抗組織胺及類固醇(日2粒)近三年，來院求治皮膚病時，全身多處瘀紅紫斑，微血管紅絲清楚可見，面浮胖，膚腫水腫，中心性肥胖，動即喘急，是類固醇性庫辛氏症候群。開立處方時，千般交代並囑附其家屬，不可擅自停掉類固醇藥。
病人服用水煎劑一月後，皮膚及全身症狀明顯改善，欣喜之餘，方自行透露服中藥二周後皮膚改善就停服所有西藥，並為自己可以停掉類固醇而自豪。續服二周後就無再回診。
一個半月後，其女兒來電，告知其母因骨折手術後，即入加護病房已十日，病情相當嚴重，往視之，見病人全身嚴重脹腫，昏迷，三管，乏尿，灌食不入，發燒，BUN、Cr皆已極高，醫師使用高劑量之升壓劑仍無法提升血壓，是術後併發急性腎上腺功能不全、敗血症、急性腎衰竭，病人在隔日上午即死亡。

參考文獻
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中西結合神經醫學會  http://www.tcwmna.org.tw/

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