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3. 腦水腫的中西醫結合治療探討(上)

摘要
腦水腫是中樞神經損傷的綜合病症，廣泛出現在各種腦部的直接損傷及繼發於內藏或整體損傷之後，例如腦感染、中毒、腦挫傷、腦血管栓塞、出血、血管瘤破裂，血液疾病、敗血病、中暑，肝性、肺性、腎性、高血壓性、糖尿病性等腦病等......。
臨床上若見病患頭痛、眩暈、嘔吐、視神經水腫、煩躁、意識混亂、癲癇發作、甚至昏迷......等，就應考慮病情已進入腦水腫甚至高顱內壓的階段。
若腦水腫的病情惡化，隨即併發高顱內壓及腦疝脫，甚至造成腦細胞不可逆的損傷及液化，若病情屬局部，則見失語、偏癱、偏盲......等症狀；若屬全面性，則形成扁桃體疝，壓迫延髓呼吸中樞，終將危及生命^{（３）（８）（９）}。
中醫將腦水腫依臨床表現，區分為表裏三焦實熱、膀胱水蓄、痰飲為病、熱毒熾盛、肝陽上亢、氣虛血瘀、血蓄等證型，分別處以不同的方法治療，有良好的效果及理論依據^{（１）（２）}。
 
前言
腦水腫（Brain edema）是中樞神經系統損傷或腦部以外之內藏器官、內分泌、及代謝障礙時，廣泛出現的一綜合病症。
因顱腔之特殊生理環境，腦水腫的病程進退，可指示病情的改善或危重程度。若腦水腫病情惡化，隨即進入高顱內壓（Intracranial hypertension）甚至形成腦疝（Brain herniation），終將危急生命。故熟悉腦水腫的病因病理，臨床表現及治療，有助於搶救病患。
 
西方醫學在治療腦水腫已有相當的經驗與療效，但由於腦水腫的起病屢屢急驟，病因廣泛，搶救時機往往影響病後之神經功能損害程度，臨床上確有許多困難及病情凝滯之處。
 
自古中醫對腦水腫病症之臨床觀察細微，長久之豐富人體實驗過程。歷代醫家累積許多寶貴治療方法，依不同病因產生的不同證型，分別施治，常在臨危參與治療時，加速病人清醒及穩定病情，並可補救各種治療之後遺。
 
一、腦水腫（Brain edema）的定義
        腦部內的水分異常增多，即稱為腦水腫。
腦組織的細胞內或細胞外的水分增多，而使腦的體積和重量增加。過去將腦細胞外的液體增多稱為腦水腫；將細胞內液體增多稱為腦腫脹（Brain swelling），在病理過程及臨床表現，二者不易區分且常同時存在，所以現統稱為腦水腫^{（３）（５）}。
 
二、腦水腫發生的病理機轉
腦需要大量葡萄糖和氧不斷的供應，這二者由循環送達，佔靜息心排出量的15%和全身氧氣消耗量的20%。
 
腦水腫發生的機轉即是腦部的發炎、缺氧、缺血。任何急性或慢性腦中樞損傷而致直接或間接腦部發炎、缺氧、缺血：如各種腦部的感染、炎症、中毒、頭部創傷、頭部或身體急性大出血、腦動脈瘤破裂、低血壓、低血糖、腦血管栓塞、出血、梗塞、腦瘤、腦膿瘍、腦寄生蟲、肝性腦病、肺性腦病、腎性腦病、妊娠中毒、水電解質平衡紊亂、敗血性腦病、腦腫瘤栓塞或輻射後遺、血液疾病、高血壓性腦病、高血糖性腦病、腎性腦病…等，都會發生腦水腫^{（２）（３）}。
 
腦水腫發生的病理機轉主要有四點：
（一）腦細胞代謝障礙及電解質失衡
 
腦細胞一旦發炎、缺氧、缺血，即產生代謝障礙及電解質紊亂，細胞內外的能量、酶、廢物無法交換；鉀離子游離出細胞外，大量的鈉離子、氯離子進入細胞內，形成氯化鈉，造成細胞內水分子增加而腫脹；大量的鈣離子進入細胞內，破壞蛋白質與脂質，引起小動脈痙攣，更惡化腦細胞水腫。
 
（二）血腦屏障（blood-brain barrier，BBB）
大腦組織發炎、缺氧、缺血，或動脈壓過高，都會使腦內微細血管壁的通透性增加，損害血腦屏障，使腦組織液體明顯增多。
 
（三）微血管自動調節機制損害
腦內微細動脈與微細靜脈，受神經及血管活性物質的自動調節，維持一定的壓力平衡，若腦血流灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）下降到60mmHg或升高至160mmHg時；或腦部受到傷害，都會使自動調節機制受損，發生腦水腫。
 
（四）顱內靜脈壓增高
若顱內靜脈壓增高，會使腦組織的靜脈回流吸收障礙，液體瀦流在腦內，腦脊髓液又不斷製造，即引發腦水腫^{（３）（５）（７）}。


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