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腦水腫的中西醫結合治療探討(中) 人氣： 11412
2018-03-04

腦水腫的中西醫結合治療探討(中)
鄭淑鎂醫師
 
三、腦水腫的分類
依據病理差異，腦水腫可分為四種：
（一）血管源性腦水腫（Vasogenic edema）：
腦血管破損，體液從破損的血管壁滲漏到細胞外間隙，這些細胞外液，會慢慢被吸收流入腦室內，和腦脊髓液（Cerebrospinal fluid，CSF）會合。
 
（二）細胞毒性水腫（Cytotoxic edema）：
細胞的新陳代謝及離子產生紊亂障礙，造成腦細胞內腫脹。
 
（三）間質性腦水腫（Interstitial edema）：
又稱阻塞性腦水腫（Obstructive hydrocephalus）。脈絡叢（Choroid plexus）每天分泌CSF約500ml，CSF流經腦室系統，並由第四腦室的馬讓迪（Magendie）氏孔及路施卡（Luschka）氏孔進入蛛網膜下腔，被再吸收，流入靜脈系統內。當這些通路任何地方堵塞，CSF吸收受阻；或CSF製造過多，如脈絡叢乳頭瘤（Choroid plexus papilloma）或腦部內發炎，都會造成平衡失序，形成間質性腦水腫。
 
（四）滲透壓性腦水腫（Osmotic edema）
因滲透壓降低造成細胞內水腫，水腫液主要聚集於膠質細胞，細胞外間隙正常，血腦屏障亦未破壞。此見於急性水中毒（Water intoxication）（３）（５）（７）。
 
四、腦水腫的病情進展
依腦水腫發生的範圍及輕重程度區分，若病情惡化進展，可發生以下的病變：
（一）神經功能損傷
局部腦水腫惡化，可使腦損傷病灶之相應部位神經功能受損，如失語、偏盲、偏癱等。
 
（二）腦液化（Liguefaction）
又稱腦溶解，即腦細胞變性壞死。
當腦細胞持續缺氧缺血6小時，腦組織尚未有形態上改變；持續48小時，腦組織變得色淡、軟而腫脹；第2-10天，腦組織變得膠狀且易碎；第10天〜3周之間，腦組織逐漸自行溶解液化，最後剩下一液體腔室空間。
 
（三）高顱內壓（Intracranial hypertension）
由於顱腔內的空間固定，腦水腫未即時改善，顱內壓隨即升高。臨床表現見頭痛、眩暈、視神經水腫、癲癇發作、意識紊亂、煩躁、脈搏減緩、呼吸加深….等顱內壓增高的症候群；同時高顱內壓亦更惡化腦水腫，二者惡性循環，終引致腦疝脫（3）（5）（8）（9）。
 
（四）腦疝（Brain herniation）
當顱內壓極度增高時，腦組織便向壓力小的地方移位而形成腦疝，臨床上常見有：
1.天幕疝（Tentorial herniatoin）
因顳葉的側面，被擠壓向天幕的游離緣。天幕疝會壓迫第三對腦神經，造成病灶側的瞳孔擴大及眼運動變差；亦會壓迫後大腦動脈而致缺血；並伴隨中腦及橋腦的出血。
2.大腦鐮疝（Subfalcine herniation）
當大腦半球單側或不對稱膨大時，把扣帶回擠壓至大腦鐮下。大腦鐮疝會造成前大腦動脈分枝的壓迫。
3.扁桃體疝（Tonsillar herniation）
小腦扁桃體移位，並穿過枕骨大孔，亦稱枕骨大孔疝。此型疝氣會造成腦幹壓迫，損及延髓生命呼吸中樞而危及生命。
 
腦疝發生前期，病人的高顱內壓症狀加重，到腦疝形成期間，初期腦幹尚能有一短暫時間代償性維持生命，到後期腦幹因受擠壓嚴重損害，轉變成呼吸衰竭，體溫降低，瞳孔散大，光反射消失，血壓下降、脈搏細弱，最後呼吸停（５）（７）（８）。
 
五、臨床表現
腦水腫的臨床症狀即顱內壓增高的症狀：
 
（一） 西醫觀察
頭痛、嘔吐、視神經水腫，被稱為高顱內壓三大症。
1.頭痛：早晨比較嚴重，頭部轉動、彎腰或屈膝症狀惡化。
2.嘔吐：因高顱內壓刺激延髓嘔吐中樞，症狀的輕重程度與頭痛平行。
3.視乳突水腫：顱內壓增高時，壓迫視神經鞘和靜脈回流梗阻，發生視神經盤及乳突水腫。但在急性高顱內壓時，也可能不發生視乳突水腫。
4.眩暈：頭暈，體位不穩，病人常不願轉動頭部。
5.癲癇發作：一部分病人會發生。
6.意識狀態：早期出現表情淡漠、反應遲鈍、煩躁、不安、易怒，動作遲緩，呵欠，病情發展嚴重時，則出現意識障礙而至昏迷。
7.生命體徵：初期延髓代償，症狀見脈搏減緩，血壓增高，呼吸深而慢，後期中樞性循環衰竭，血壓下降，脈搏細緩，漸漸呼吸衰竭。
8.其他體徵：失語、偏癱、偏盲、瞳孔擴大…等。
9.顱骨改變：嬰幼兒則見骨縫分離、頭顱增大（３）。
 
（二）中醫觀察
中醫觀察急性腦水腫併發高顱內壓，除了有頭痛、眩暈、嘔吐外，尚有其他臨床表現：
1.觀熱象：高熱不退；或面腫紅赤但熱不高；或寒熱往來。
2.觀色象：膚赤面赤；或面腫膚腫；或面膚瘀紫甚則紫黑。
3.觀五官：眼或開或閉，開者眼瞼痙攣，眼腫，眼紅多眵，或瞪大外凸；閉者硬緊不能開張。
口或開或閉，閉者牙關緊合，口噤不食；開者萎緩不收。
唇厚瘀黑，或舌絳外吐，甚者舌巻焦黑，口臭，氣粗，呼吸聲大。
4.觀汗象：汗出如油，或額汗如珠或大汗如雨。
5.觀息及痰：喘急氣粗，痰涎壅盛或粘膩不出，痰音拽鋸或喉中水雞聲、涎多不收。
6.觀神識：憂鬱、低潮、表現淡漠、反應遲緩、呆滯語遲、抽搐、癲癇、幻聽、幻視、煩躁易怒、言聲粗大、妄言禍福、發狂見鬼、高叫漫罵。
7.觀胸腹症狀：胸肋滿脹，連臍腹皆硬，腹如覆盤且大實痛；或胸肋滿，腹不硬不痛，但喘急夾飲（如腹水，胸肋膜積水，心包積水等）。
8.觀二便：代償性的腹瀉、尿失禁；或關格二便皆閉；或大便通暢但尿閉；
9.觀脈動：脈急實洪大或沈實遲大或沈細弱遲。
10.觀肢體：急性期發作為兩手握固或開鬆，握固則手足項背腰腿皆拘急僵緊；開鬆則
全身癱軟無力如初生兒。慢性期發作為動作遲緩、肢體功能喪失麻痺、振搖辟地、搐搦、肢體偏癱、咀嚼困難、含水外溢…等（１）（２）。
 
（三）不同病因引起腦水腫的臨床表現
依腦水腫的起病緩驟，可分為急性腦水腫及慢性腦水腫。急性腦水腫產生的病因包
括：各種急性腦感染、中毒、急性大出血、高血壓腦病、高熱中暑、顱腦外傷、各種代謝性腦病。慢性腦水腫最常見於顱內佔位性病變如腦瘤，腦膿瘍，腦寄生蟲病，肝性、肺性、腎性、高血壓性、糖尿病性等腦病…等。
 
依腦水腫產生的病因亦可分為原發性腦水腫及繼發性腦水腫。茲分別說明於后：
1.原發性腦水腫
即病因在顱腔所產生的腦水腫，臨床上表現如下：
（1）感染性腦水腫
有感染病因，如病毒性腦炎，各種腦膜炎，流行性腦炎，百日咳腦病…等，均可產生不同程度腦水腫。臨床表現有高熱、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、躁動抽搐、頸項強直。嚴重感染患者，則出現昏迷、去大腦強直反應、Babinski體徵，甚至呼吸衰竭。
 
（2）頭部挫傷性腦水腫
頭部挫傷數小時後即可發生腦水腫，視挫傷的程度可出現局部性腦水腫或瀰漫性腦水腫。局部性腦水腫依損傷的不同部位產生相應之神經損傷如失語、偏盲、偏癱等。瀰漫性腦水腫多出現高顱內壓甚至腦疝。
 
（3）腦血管疾病引起的腦水腫
如大面積的腦栓塞、大病灶的腦出血、顱內靜脈竇血栓形成。臨床依不同病灶損傷而有不同的神經損害體徵，如失語、偏盲、偏癱等。並常出現高顱內壓甚至腦疝。
 
（4）急性中毒性腦病引起的腦水腫
因毒素作用於中樞神經系統產生腦損傷而引起的腦水腫，臨床上見有毒蛇神經中毒、巴比妥中毒、鉛中毒、一氧化碳中毒等。臨床上表現有劇烈頭痛、嘔吐、躁動不安、譫語、抽搐、癱癇發作、昏迷等。
 
（5）高血壓性腦病之腦水腫
當血壓過度升高時，腦內的小動脈廣泛性痙攣，腦血管阻力增加，腦血流減緩，微細血管內壓增高，通透性損害，致血管內液體及蛋白質滲透出血管外而引發急性腦水腫。臨床表現為血壓顯著升高BP 200/120甚至BP 240/140，同時伴有劇烈頭痛，噴射性嘔吐，眼底出血或視神經水腫，失語，眩暈，偏癱，意識障礙等。
 
（6）顱內佔位性病變之腦水腫
顱內佔位性病變如腦腫瘤，腦膿瘍，腦血腫，腦寄生蟲病等，因腫塊效應壓迫腦組織及阻礙腦脊髓液循環。臨床上有急性或慢性顱內壓增高之病徵。
 
（7）癲癇誘發之腦水腫
癲癇持續性發作，可因呼吸障礙引起腦組織缺氧；亦會造成腦內水與電解質紊亂及酸中毒而引發腦水腫。癲癇發作臨床表現即有意識障礙，若發作時間過長或出現嘔吐現象，則應考慮腦水腫之產生。
 
（8）高熱中暑性腦水腫
持續性的高熱，若機體無法散熱調節體溫，會出現腦組織代謝紊亂，致腦部充血水腫及神經細胞水腫。臨床表現為體溫顯著升高（41℃），高熱無汗，脈搏增快，呼吸喘促，口燥渴，頭痛，頭暈，嘔吐，譫妄，精神錯亂，抽搐，癲癇發作，甚至昏迷。
 
（9）腦腫瘤栓塞、放療後遺之腫水腫
腦腫瘤經化學藥物栓塞治療或輻射治療（如X光刀、γ刀等），都可能產生急性或慢性腦水腫及腦細胞灼傷、腦膜沾粘、腦脊髓液回流不良等。其腦神經功能損傷或者在治療時即產生，或者在治療後數月甚至數年產生，神經細胞及纖維往往萎縮、退化、硬化、結痂、空洞而有不同程度之功能障礙。
 
2.繼發性腦水腫
病因在顱腔以外引起之全身性功能障礙而波及中樞神經之腦水腫。如：
（1）缺氧、缺血性引起的腦水腫
如心跳驟停，過度低血壓，急性大出血致腦缺血，溺水窒息缺氧，嚴重電擊呼吸停止，吸入梗阻引起窒息…等，會引起腦細胞內水腫而致急性腦水腫。臨床表現為兩眼外突、面色發紺，曈孔放大，光反射遲鈍等。
 
（2）代謝障礙性腦水腫
肝性腦病，肺性腦病，尿毒性腦病，糖尿病性腦病，妊娠毒血，血液疾病，敗血性腦病…等各種代謝性腦病，均可能出現嚴重的腦水腫。臨床表現有頭痛，倦怠乏力，煩躁不安，精神紊亂，振顫，肢體抽動，嘔吐，眩暈，昏睡等，並伴有原發疾病的體徵。
 
（3）水與電解質紊亂性腦水腫
水中毒，酮酸中毒，高鈉或低鈉等引起的水與電解質紊亂，均能引起腦水腫。臨床表現為頭痛，嘔吐，抽搐，昏迷，譫妄等症狀。
 
（4）藥源性腦病之腦水腫
某些藥物引起腦組織過敏性中毒反應，增加細胞內滲透壓；或引起脈絡叢分泌過多腦脊髓液；或阻礙腦血液回流及致腦組織缺氧。這些藥物如抗生素、荷爾蒙、VitA、 VitD，心血管藥物、解熱鎮痛劑等都可能產生腦水腫。臨床上症狀為頭痛、嘔吐、眩暈、煩躁、抑鬱、疲倦等，依服用時間長短與劑量而有不同程度表現（４）（５）（６）。

中西結合神經醫學會  http://www.tcwmna.org.tw/

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