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2. 醫學文章列表
3. 腦水腫的中西醫結合治療探討(下)

六、治療
首先應當保持呼吸道的通暢。病人應採取15°〜30°的頭高體位。優先針對病因治療，如急性中毒予以解毒，腦感染予以抗生素及消炎，糾正電解質紊亂，腦瘤手術摘除，急性高血壓予以降壓等。臨床上腦水腫的治療如下：

（一）西醫治療
1.脫水療法
(1)高滲劑（Hyperosmotic drugs）：如尿毒、甘露醇、山梨醇等。
(2)利尿劑（Diuretics）：透過利尿，間接使腦組織脫水。
(3)輕瀉劑：如硫酸鎂（MgSo4）

2.腎上腺皮質激素
可減少血管及血腦屏障的通透性。如Dexamethasone、Dehydrocortisone、Hydrocortisone。.

3.低溫治療
將體溫降低至攝氏32至34度，對缺血之腦部有保護作用。

4.高壓氣
可減少腦血流量，改善血管及血腦屏障之通透性。

5.手術減壓
在搶救腦疝及藥物減壓無效時，切開顱骨；或腦脊髓液引流減壓。

6.其他治療
如滲透壓性腦水腫（Osmotino edema）嚴格限制水分攝取，急性低血鈉（Ｈyponatremia）給予氯化鈉等。另外在腦水腫病情穩定後，給予促進細胞代謝的藥物
或血管擴張劑等，促進細胞機能恢復及改善腦血循環^{（３）（９）}。

（二）中醫治療
1.慢性或輕度腦水腫之中醫治療
各種病因引起的慢性或輕度腦水腫，中醫治療須優先考慮去除原發因素。如腦部感
染須投以清熱解毒劑；血壓過低須強心升壓投以補氣補陽藥；腦寄生蟲病投以驅蟲藥；腦腫瘤在中藥控制或縮小後，須考慮手術摘除…等。
在去除原發因素同時，須與臨床表現的證型合併治療：
●表實證者，以大柴胡湯或黃連解毒湯合併五苓散治療。
●血壓高屬肝陽上亢者，以健瓴湯合併五苓散治療。
●血壓過低屬氣虛血瘀者，以補陽還五湯加茯苓、澤瀉治療。
●慢性血腫屬瘀熱瘀阻者，以乳没四物湯合併五苓散治療。
●顱內腫瘤視寒瘀或熱瘀，分別以芩連乳没四物湯加茯苓、澤瀉或補陽還五湯加茯苓、澤瀉治療。
●腦脊髓液回流不良，屬寒痰或痰熱，寒痰者以半夏白术天麻湯加吳茱萸、人參治之；痰熱以溫膽湯合併五苓散治療。
●腦壓正常，情緒紊亂，寒熱往來或低熱者，屬少陽症以柴苓湯治之。
●腦腫瘤栓塞後遺，初栓完而無注射類固醇者，屬實熱期，以大柴胡湯加重天麻、茯苓、澤瀉、川七。
●腦腫瘤經輻射治療或化療後遺之腦細胞水腫，可以小柴胡湯加補陽還五湯加重茯苓、澤瀉；或以半夏白术天麻湯加補陽還五湯治療。

另須特別留意的是：
(1)任何證型之腦水腫治療，皆須考慮酌加活血化瘀之品，如丹參、川七、桃仁、乳没、水蛭、地鳖等。
(2)皆須維持二便通利，甚至給藥令大便一日數次，二便越通利，則病情改善速度較快。
(3)若未服中藥前，即注射甘露醇（Manitol）或類固醇，在中醫屬皆腎陽虛，為防止西藥劑量依賴或停西藥後，腦細胞快速萎縮退化，可考慮在辨證處方上加入人參、黃耆、乾薑。
(4)腦水腫症狀穩定改善後，應迅速在辨證處方上加入黃耆、人參、乾薑、附子、肉桂等；或以十全大補湯、補陽還五湯等處方治療，以期儘快修復受損之腦細胞^{（1）（2）}。

2.急性或重度腦水腫之中醫輔助治療
急性或重度腦水腫必併發急性高顱內壓甚至腦疝形成，臨床上依症狀表現，大致可分下列證型：
(1)表裏三焦實證型
症狀：神昏，意濁，痰涎壅盛，粘稠不易咳出，汗出如油，胸肋滿脹，腹硬滿大實痛，二便閉，面膚紫黑或瘀紫，兩手握固，口噤不食，眼瞼痙攣，眼壓高，血壓高，脈急實洪大或沈實大。
治療：以大柴胡湯或合併五苓散為重，令大便通暢，一日瀉下三、五次甚則七、八次。

(2)水蓄膀胱型
症狀：有眩暈、頭痛、嘔吐、意識改變等腦壓高的症狀，病人大便通暢，但小便不利，無胸肋滿脹腹滿實痛，但合併有腹水，肋膜積水或心包囊積水或全身水腫。
治療：以五苓散為主方，依症狀加減之。

(3)痰飲為病型
症狀：病人有高顱內壓之頭痛、嘔吐、眩暈、癲癇發作意識呆滯或急躁易怒，大汗、面腫等臨床表現，又病人的氣管分泌物多，或黃粘稠不易咳出，或喉中水雞聲，或痰聲如金拽鋸。
治療：依寒痰或痰熱治療。痰熱以溫膽湯或滌痰湯加白芥子、萊菔子治之；寒痰以麻黃附子細辛湯、理中湯、真武湯、小青龍湯等依症狀治療。

(4)肝陽上亢型
症狀：喘急痰音大，汗出如油或大下不止，眼瞪大外凸，舌紅絳外吐不收，唇黑瘀腫，面紅腫大，頸動脈怒張跳動，但病人無便秘，無胸肋滿脹痞鞭。
治療：以健瓴湯為主方，降逆平肝。

(5)熱毒熾盛型
症狀：高燒不退，口臭，痰涎粘膩，目赤舌赤，讝語，頭暈，嘔吐，口乾舌燥，或癲癇抽搐，或嗜臥昏睡，或狂躁不眠，登高妄走。但病人較無胸肋滿硬實痛，無便秘宿屎，或僅輕便秘，並且尿利通暢。
治療：以黃連解毒湯加減為主。

(6)瘀熱症型
症狀：腦挫傷引起的腦水腫及高顱內壓者屬之。
治療：以乳没四物湯加涼血通便藥治之。

(7)氣虛血瘀型
症狀：面浮水腫，神識昏蒙，頭痛，眩暈，嘔吐，嗜臥，虛弱乏力，語聲低微，喘息，涎多清稀，尿少，脈沈細弱。
治療：以補陽還五湯合併五苓散為主。

(8)陽明裏實或血蓄症型
症狀：面腫瘀紫，汗出如油，神昏呆滯，肢體僵硬，體味與口氣濃臭，患者小腹劇烈疼痛，觸之少腹有索狀物；或腹如覆盤硬滿痛，腸子不蠕動而便秘如羊屎或全不大便者。
治療：以桃仁承氣湯或抵擋湯或三承氣湯治療，通便溶血。
另：
(1)各證候處方皆須考慮加入活血化瘀、通便利尿、通竅等藥。如乳香、沒藥、川七、
丹參、歸尾、水蛭、大黃、卜硝、麻黃、細辛、麝香、冰片、牛黃清心丸、安宮牛
黃丸、至寶丹等。
       (2)症狀治療一經穩定改善後，須儘快加入人參、黃耆、乾薑、附子、肉桂等補氣補陽藥。或改以右歸飲、十全大補、補陽還五等補腎陽或氣血兩補，改善腦細胞損傷^{（１）（２）}。

七、討論
（一）中醫各治療理論在急性腦水腫輔助治療有良好效果：
1.化痰飲法：
西方醫學所謂不正常的水分或分泌物，或是細菌、病毒，或腫瘤細胞分泌所產生之毒素或代謝廢物，或這些代謝廢物阻塞CSF滲出與回收功能，都可能阻斷神經傳導或阻礙血流，影響電解質平衡造成腦水腫及高顱內壓，而這些不正常水分或分泌物可能為水狀，亦可能粘稠狀，在中醫稱痰飲為病，而分為寒痰與熱痰，或兼血瘀或兼氣虛，而此類病患之氣管恰亦多夾痰，其痰或粘膩黃稠，或水狀清稀，以中醫化痰飲法治療，可明顯改善腦神經病變，隨著痰飲減少，神識即漸清醒。
代表方為：溫胆湯、半夏白朮天麻湯等。

2.活血化瘀法：
腦神經細胞挫傷，或腦血管栓塞、溢血，或血管瘤破裂，或血栓沈積，腦細胞間質增生，玻璃樣沈澱、硬化、萎縮，腫瘤化放療後之纖維變性，手術燒灼後粘連結痂，以中醫之活血化瘀法可改善。中醫的活血化瘀不同於西醫的尿激酶或胞漿素，有可能造成腦部或其他地方血管再破裂的缺點。相反的，許多活血化瘀藥具有多向調解作用，備活血、化瘀、生新血、止血多重藥效，如丹參、川七、蒲黃、乳香、沒藥、當歸…等。

  3.淡滲利濕法：
淡滲利濕法對於腦水腫併發全身水腫、低蛋白血症、腹水、胸肋膜積水、心包膜積水等有改善整體症狀之良好療效。
但淡滲利濕法有別於利尿劑，不會造成鈉鉀等電解質紊亂。
代表方為：五苓散。

 4.通便降壓法：
中醫之通便降壓不同於西醫之輕瀉法。
中醫以大黃、桃仁、卜硝、枳實、厚朴等藥，除了通便外，更有溶膽、利膽與溶除腦與脊髓神經細胞各種代謝廢物，並能抑制腫瘤細胞血管新生，溶除血栓、水腫之阻滯，使腦細胞儘速恢復功能。
代表方為：大柴胡湯、桃核承氣湯、抵擋湯等。

5.重鎮平肝法：
中醫之重鎮安神、平肝降壓法，適用於無便秘，且無胸肋滿脹硬痛，但病人平素為本態性高血壓，或平時眠少，情緒緊張亢奮的病人，其發生高顱內壓常合併有高血糖或甲亢或其他腦及內分泌過亢，病人有面紅膚赤，頭脹大、音粗、目脹瞪凸、大汗如油如雨、痰音拽鋸、全身腫脹…等實症表現，但二便利，無胸腹症。
代表方為：健瓴湯、白虎湯、柴胡龍骨牡蠣湯等。

6.清熱解毒法：
清熱解毒對於高胆固醇，高中性脂肪，高尿酸血症，高AST、ALT，高血糖等皆有良好效果。另外對腦血管，腦細胞之發炎、水腫、血管、上皮細胞異常增生，腦感染、腦創傷造成之腦部損傷，腦腫瘤栓塞造成之化學性灼傷，腦與內藏內分泌過度亢進，皆有良好效果。
臨床上但見實熱症，大便秘或不秘，皆適用。
代表方為：黃連解毒湯。

 7.其他
如補氣活血化瘀法：對於腦神經細胞之修復，低血壓，低血氧，低蛋白血症，心藏衰竭等的功能促進，或使用過類固醇、甘露醇而以正常辨證治療仍效不彰的病症，都有相當顯著療效。
代表方為：補陽還五湯。
若見陽虛者，應在此原則上加入人參、乾薑、附子、肉桂等補陽強心藥。

如通竅法：在腦神經病變中之各方，須考慮酌加通竅醒腦藥物，以口服或經鼻腔、耳朵、皮膚刺激神經，以達到清醒之目的。臨床藥物常用安宮牛黃丸、麻黃、細辛、皂莢、地龍、麝香、冰片…等^{（１）（２）}。
（二）中藥介入治療之時機：
腦水腫是腦細胞缺氧缺血產生的病理性反應，若持續未改善，腦細胞功能將急速萎縮退化，甚至產生不可逆之腦損傷－即腦液化。
中醫應即時參與治療，對於腦損傷的病情控制及穩定後之修復，療效往往超越單純西醫治療。
在輕度腦水腫，中醫或西醫的效果治療皆能有效改善。若重度腦水腫併發高顱內壓，一裝上鼻餵管能灌水分即應予以灌服中藥，或手術後能飲水即可灌服。若等到病情穩定後才開始服中藥，腦細胞往往經過水腫、硬化、萎縮、甚至液化，神經傳導亦被化學廢物阻斷，恢復速度極為緩慢^（２）。

（三）傷寒六經辨症在急性腦水腫併發高顱內壓之應用。
急性腦水腫併發高顱內壓症的臨床表現應屬傷寒兩感。
《醫宗全鑑，偒寒心法要訣》：兩感者，藏府表裏同病也，一日頭痛太陽也，口乾煩渴少陰也，二日身熱譫語陽明也，腹滿不欲食太陰也，三日耳聾少陽也，囊縮而厥厥陰也，傳經之邪其為病也漸，兩感之邪其為病也速，蓋因陽邪醋烈，正不能禦，所以三日後水漿不入，六府之氣欲絕，昏不知人，五藏之神已敗而不即死者，賴有胃氣未盡耳，故又三日，其氣乃絕而死。
本病臨床上見陽症者，皆有頭痛、目赤、眩暈、嘔吐、神昏意濁，煩躁譫語，大熱、大汗，若病人：
●嘔不止，高熱或寒熱往來，胸脇苦滿，腹痛便秘，脈沈實或弦實者，屬少陽陽明合病，以大柴胡湯主之。
●若病人高熱潮熱，面紅膚紅，發狂譫語，腹滿脹鞕大實痛，便秘甚者，脈沈實，屬陽明府實或三陽表裏俱實，以三承氣湯主之。
●若病人高熱腹脹滿，但無便秘，身重難轉側，遺尿，面垢晦，或無表裏症但熱極，脈浮大，屬三陽合病，但未入裏，以白虎人參湯或黃連解毒湯主之。
●若病人少腹鞕痛，小便自利，其人必發狂，屬太陽血蓄，以桃仁承氣湯或抵擋湯治之。
●若病人無熱症或微熱、水腫、口渴、少腹鞕痛、小便不利、脈浮，屬水蓄膀胱，以五苓散主之。
本病亦有見陰症者，因大失血或血壓過低，或身體器官損傷所致代謝性異常之腦病或延髓中樞失代償期，除了原發病因的症狀外，臨床表現有：無表裏熱症，手足厥冷，脈沈細欲絕，湯水皆不入，二便皆關格，屬表裏俱寒，處以附子理中湯、真武湯、當歸四逆加吳茱萸生薑湯治之。

八、結論
急性腦水腫綜合症，病程凶險，傳變迅速，是許多內傷外感濱臨重症危急時，轉好與轉壞的指標，常在臨症時，今日投藥，明日後日即宣告不治。幸蒙現代西醫外科學及藥物之進步，對於非內藏衰敗之病因（即胃氣絕），增加許多生存機會。然而搶救的速度與療效，除了期望病人清醒外，更攸關病人腦神經細胞殘存功能的多寡，及未來生存品質，真所謂救人救火。
中醫藥在輔助治療上，有很大的發揮空間，對於加速病患清醒、穩定病情及保護腦神經細胞，常有令人意想不到的滿意療效，且對於西醫處置後產生的問題，如類固醇、抗生素過度使用，腦腫瘤栓塞、化放療後遺；手術燒灼的後遺等，皆有很好的對應處置，值得我們用心體會與琢磨。


參考文獻
1.吳謙等編著（清．乾隆，1742年著）醫宗金鑑內科．傷寒論卷1–15，傷寒心法要訣卷36–39。文化圖書公司出版，1989.04。
2.李政育：中醫腦神經治療學。啟業書局p5–111；2001.06。
3.陳榮基‧神經診斷學，護望出版有限公司p530–544，p592–595；2001.09。
4.孫儀‧楊任民：實用中西醫結合神經病學，人民衛生出版社p197–313；2000.05。
5.王耀山‧王德生：神經系統疾病鑒別診斷學，軍事醫學科學出版社p217–229，p785–787；2004.05。
6.Lindsay‧Bone‧Callander：圖解神經醫學及神經外科學，合記圖書出版社p72–85；1997。
7.曾嶔元：Robbins病理學－疾病的基礎，合記圖書出版社p50–111，p1293–1355；2005.01。
8.楊雪松：實用急症處理手冊，合記圖書出版社p447–452；1997。
9.黃實宏‧柯文哲‧張金堅：台大外科重症加護醫療手冊，台大醫學院p155–167；2004.02。

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