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2018-03-10

惡性腫瘤的病因病機(上)
鄭淑鎂醫師​

 
一、惡性腫瘤之“毒邪”特性
(一) 癌細胞的生物特性
由體內的正常細胞在某些致癌因素的作用下,逐漸轉變成為惡性細胞的過程稱之為癌變。細胞癌變與正常細胞內癌基因的啟動表達以及抑癌基因的丟失或功能喪失有密切關係。癌細胞的生物學特性主要包括:
    1.癌細胞的自主性:癌細胞在不同程度上脫離機體的控制,表現為不間斷地生長繁殖和分化不良。癌細胞的自主性越大,則增殖速度越快,分化程度也就越低。
    2.癌細胞的浸潤性和轉移癌細胞常易脫落、溶解和侵入周圍組織,或侵入血管、淋巴管,隨血流或淋巴液播散到遠處,並在其他部位形成新的癌瘤。
    3.癌細胞特性的遺傳:癌細胞能把它的自主性、浸潤性和轉移的特徵遺傳給子細胞,故腫塊可不斷增長,甚至廣泛播散,並仍保留其原有的惡性行為。
 
(二) 癌幹細胞
幹細胞的特性包括:1. 能自我更新;2. 能自我調節數量;3. 能分化成不同世系的細胞或形成特定的組織。
其中以取自於囊胚(blastocyst)之內層細胞團(inner cell mass)的胚胎幹細胞具有最完全的分化能力;而在成人的骨髓、血液系統、神經系統、腸胃道、肝臟和間葉組織中被發現的幹細胞,雖然它們的分化能力較為有限,但其對於組織的更新、替換及損傷時的修復至為重要。
一般認為癌細胞具有不停生長分裂的能力,傳統的癌症治療也以殺死所有癌組織細胞為目標。但許多證據顯示,一個癌組織的構成細胞中,只有少數能不停地生長繁殖。而從癌的組織病理學觀察中,也可以看到癌組織是由一群雜亂無序,但具有不同分化程度的癌細胞組成的。
這群少數的癌細胞與幹細胞的特性相當接近,能不斷生長,具有永生不死、持續分裂與分化的能力,可以靠自我更新產生更多幹細胞,具有再生各種組織器官的潛在功能,且經從癌組織分離培養後,可以連續數代成功的接種在動物身上並形成腫瘤,通常也只有這類細胞會發展成癌症,尤其是會隨著癌正轉移出去產生新型的癌症。某些幹細胞也會因人體受傷組織的信號吸引,而移動到身體較遠的部位進行細胞再生的工作,類似癌細胞具有轉移的特性。因這些癌細胞有許多和幹細胞一樣的特性,故稱為癌幹細胞。幹細胞的調控機制失靈,可能就是癌症發生、細胞獲得不朽生命和擴散到其他部位的根本原因。
 
(三) 血管新生
血管新生在于生長或發育或損傷的修復上,扮演重要的角色。例如在傷口愈合、女性經期、胎兒生長發育、斷肢接合、腦中風等。
而腫瘤的血管新生,會是腫瘤從休眠期轉變成惡性、生長迅速、甚至侵襲其他組織的關鍵。當腫瘤只有2-3mm大小時,它可依靠滲透作用自外界取得養分。但是一旦超過這個大小,就必須由新生血管來獲取養分。血管新生也是腫瘤轉移的關鍵。腫瘤細胞必須先新生血管,才能進入循環系統,轉移至其他器官,而一旦腫瘤細胞到達其他器官後,也必須新生血管,才能種殖在該器官。在正常人體內,抑制血管新生的物質較多,反之,腫瘤病人體內,促進血管新生的物質增加,而抑制血管新生的物質减少。腫瘤血管新生的程度,與腫瘤的惡性度及轉移有密切的關係。當腫瘤細胞增長分裂至0.2cm左右,會開始誘導癌細胞周圍血管的新生,以提供其養分和氧氣,甚至助其轉移。在這個過程中,腫瘤細胞會先釋放出生長因子到鄰近組織,進而刺激健康的血管萌生出新的血管道癌細胞組織內。
腫瘤細胞誘發周圍血管新生,必須藉由某些特异性蛋白作爲媒介,目前被研究最多的是血管內皮細胞生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)及基本纖維母細胞生長因子(basic fibroblast growth factor,bFGB),這兩種物質在許多癌症病人的血液及尿液中,都有增加的現象。
 
二、惡性腫瘤特殊體質證候及併發症
(一) 副癌綜合徵

腫瘤本身分泌的毒素所產生的作用,或腫瘤破壞正常組織產生的症狀,致使癌症病人在臨床上,有類似內分泌疾病、代謝性疾病、血液系統疾病、或神經肌肉疾病等表現,且普遍存在虛弱、厭食、體重減輕,稱為副癌綜合徵。
 
(二)異位激素分泌綜合徵
腫瘤細胞可能產生多種激素分泌,致使病人產生激素過多的臨床症狀。如:高血壓、高血糖、中心性肥胖、色素沉著、高血鈣、低血鈉、甲狀腺亢進、紅血球增多、男性女乳症…等。
 
(三)代謝紊亂
癌症病人,因腫瘤本身的產物、或釋放激素作用,治療過程常發腫瘤細胞破壞溶解,易發生代謝紊亂。臨床最常發生的有:高血鈣症、腫瘤溶解綜合徵、抗利尿激素分泌不適當症候群、高尿酸血症、及尿酸性腎病、低血糖症、乳酸中毒…等。
 
(四)腫瘤溶解綜合徵
產生原因:腫瘤細胞增值迅速,腫瘤過大,細胞毒性化療藥,放療、類固醇、干擾素。
併發:高尿酸、高鉀、高磷、低鈣→急性腎衰竭。
化療前:LDH、UA、BUN、Cr、Ca+  偏高者易發生→化療後易腎衰。
少尿者化療後易腎衰。
 
(五)癌性疼痛
在各期癌症病人中,約有一半以上病人伴有不同程度之疼痛。癌性疼痛是生理性及心理性的交互影響,通過傳入與傳出神經,激活腦中的化學或機械接受器,並連結情緒和認知,形成複雜及頑固的疼痛。
在生理機制上,骨、軟組織、淋巴管、血管、神經、內臟,通過機械性(腫瘤壓迫)或化學性(骨轉移)刺激。另外間接性原因,如病理性骨折…等,激活及致敏化學感受器和機械刺激感受器,導致間歇性或持續性疼痛。
晚期癌症病人中,影響疼痛程度的主要因素,是病人的心理因素。失望的感覺及對臨終的恐懼,各種有害身體的刺激,包括如心理、精神、社會、經濟因素等,增加神經對情緒及認知的敏感度,加深了病人的痛苦指數,同時使疼痛加劇。
 
(六)腫瘤性發熱
腫瘤病人發熱,可能是感染、腫瘤熱、藥物熱、化放療副作用、輸血反應、急性腎上腺功能不全、急性痛風、癌症特性、嗜中性球低下。腫瘤細胞自發性的釋放cytokine內源性致熱原(特別是interleukin-1和6),病患除了發熱外,亦有全身痠痛、倦怠、食慾不振等。腫瘤熱的特性,1. 即使高熱,無特別實驗室證據。2. 腫瘤熱不會覺得冷,會很煩熱。體溫在37.5-38攝氏度之間。3. 腫瘤熱應用抗生素和抗過敏藥物無效。
 
(七)惡性胸腔積液
所有癌症均可發生惡性胸腔積液,胸膜表面直接受到腫瘤細胞侵潤所致。性質屬滲出液,肺癌、乳腺癌最常見。癌症已屆晚期,少有手術切除機會。胸腔積液小量沒有症狀,大量會有呼吸困難,乾咳,胸痛,倚息不得。
 
(八)惡性腹水
腫瘤腹膜擴散,多見血性滲出液。常見卵巢癌,消化道腫瘤。分成:因靜脈或淋巴管阻塞;
散佈於腹膜表面的腫瘤分泌;血管活性刺激體液增生;引流通道或淋巴叢受腫瘤浸潤。症狀:腹脹、腹痛,呼吸困難(大量積液致膈肌抬高),消化道症狀(腹水壓迫胃腸道),腹部壓痛。 
 
(九)淋巴結腫大
癌症淋巴感染及轉移。超過2cm,初起如莢膜包覆,有彈力如橡筋,之後堅硬如石,稜角分明,可數個融合,最後可形成巨大硬瘤。
 
(十)高尿酸血症
常見於:血液腫瘤,如白血病、惡性淋巴瘤,多發性骨髓瘤治療過程;各種癌症化療過程中的細胞破壞和釋放核酸;或腫瘤細胞生長迅速和核酸代謝亢進。腫瘤性高尿酸血症通常不引起痛風性關節炎,但可能引起急性尿酸性腎病。

(十一)高鈣血症
1/3的病人在原發病確診之前即已存在高血鈣性體質,另1/3發生在疾病的過程中。
癌症的高血鈣性體質在肺癌、乳癌、骨髓瘤、淋巴瘤發生率較高;而肺癌中以鱗狀上皮細胞癌最多見。臨床表現主要是神經、腎臟、胃腸功能失調。如:嗜睡、肌無力、震顫、焦慮不安、煩渴、多尿、厭食、嘔吐、復痛、便祕等。

(十二)高血凝
惡性腫瘤易形成高血凝體質,為癌症發病前的早期表現。須預防出血及栓塞。臨床表現:紅血球增多、血小板增多、血栓性靜脈炎。紅血球增多常見於腎上腺癌,腎胚胎瘤,嗜鉻細胞瘤、肝癌、卵巢癌。
 
(十三)高顱內壓
約1/4癌症病人會死於顱內轉移。腦轉移以肺癌、乳腺癌、黑色素瘤多見。顱內腫瘤易發生高顱內壓症。臨床症狀為頭暈、頭痛、噁心、嘔吐、視乳突水腫、神經缺損、行為改變、視力障礙、頸項僵直。
 
(十四)淋巴阻塞
腫瘤感染淋巴結、放療後遺、手術後遺。或淋巴管的阻塞、粘連、狹窄、壓迫,引起淋巴回流不良之相應肢體腫大。乳癌、肺癌、子宮頸癌、卵巢癌常見的併發症。
 
(十五)虛弱體質
來自於以下因素
1. 貧血:相關因素有出血、感染、骨髓內轉移、營養障礙、腎功能減退、溶血、化療等。
2. 營養不良:飲食障礙、吸收障礙、臟器功能不全、腫瘤致消耗增加、出血…等因素。
3. 治療的副作用:手術、化療、放療的營養併發症。
 
(十六)癌症惡液質
主要表現為厭食,代謝和消耗升高,蛋白質、脂肪及其他重要成分的耗竭,體重、體力、活動能力進行性喪失以及精神的改變,味覺異常,致對熱量攝取減少,病人日益衰竭,表現淡漠甚至輕生傾向。
 
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