鄭淑鎂醫師
 

參、侵入性醫療併發症的處方原則及運用
主方：育生柴苓湯加方急熱期適用（急性發作期）
柴苓湯，加黃連、黃柏、麻黃、葶藶子、防己、大黃、人參、川七
※黃芩、黃連、黃柏，視GOT、GPT的嚴重程度加重。
※茯苓、澤瀉，加重。
※大黃，開至一日腹瀉多次。
     (大黃：在急性發作期須開至維持大便一日七、八次。因血液往大小腸擠壓代償，腹腔鬱血，會造成便秘，初期量稍增多會反射性腹瀉，大量血液擠壓之後，會導致腹腔神經不傳導、不蠕動、腹如腹盤，故此時若能大便瀉下，腹腔壓力即減輕，體循環改善，肝鬱腫可減輕。)
 

＊散漫性鈷六十放射線治療：
傳統鈷六十照射，肝臟會整個瘀腫，甚至會導致膽汁插管引流都無法引出，形成高膽色素症，膽色素可能升至30→50，此時不只是輸膽管的問題，是整個肝臟腫大起來，瘀積，導致微細集膽管不通暢，所以從肝總管沒有膽汁可引流出（如同尿毒時若是腎動脈痙攣，腎萎縮，會無尿可解，所以無論如何都無法導出尿來），肝臟的瘀腫，亦如挫撞後大片瘀腫般，須先以內服藥消腫，故須消腫退熱，讓整個肝臟軟下來，才能引流出膽汁。

治方：柴苓湯＋黃芩、黃連、黃柏＋大黃加重或大柴胡湯加重黃芩，讓其多次腹瀉。
一日大便解至七、八次，大便一解下，噁心、嘔吐馬上消失，腫即慢慢消，開始又能引流得出來。

肆、惡化及變症的治療

一、日晡發熱
屬少陽熱柴苓湯加方內有柴胡6錢，加重黃芩、黃連、黃柏，通常2-3日即會退燒，若仍不降，才再加入青蒿、知母、地骨皮。發燒有二原因，一是肝細胞發炎壞死，二是腦部體溫中樞受干擾引起。栓塞後肝細胞大量壞死，以及肝細胞新生過程促進修補，二種情況皆會釋放很多GOT、GPT、AFP，此時應先以消炎消腫退熱為主。
 

二、大量腹水
肝細胞發炎，只要腫一消下來，胸肋滿脹，便秘，腹如覆盤，吸短，噁心，嘔吐，黃疸、大量腹水都會改善。急性期的腹水較好醫（慢性化後的腹水較難醫），只要消腫退熱後，門脈循環改善，淋巴液即不會滲出，但營養改善很重要。肝發炎部分只要柴苓湯加方，加重黃芩、黃連、黃柏，且方中有蒼术、茯苓、澤瀉(五苓散成分)在內，幾乎皆會改善。
 

三、肺栓塞、橫隔膜痙攣、心栓塞、肋膜積水、心包膜積水
遠隔併發症部分，加麻黃、葶藶子、防己，即考慮到肺栓塞、橫隔膜痙攣、心栓塞、肋膜、心包膜積水；若以上主方仍無法改善，要加川七，故川七是考慮到肺、心栓塞。
 

四、慢性化後，心肌肥厚
慢性化後，心肌肥厚，柴苓湯加方亦適用，等到GOT、GPT已正常後，若白蛋白偏低，而有心肌肥大，則加入黃耆、乾薑、附子，則心肌可慢慢縮回。
慢性化後，仍心肌肥厚或肋膜積水、心包膜積水之水蓄時，則將黃芩、黃連、黃柏的劑量減輕（黃芩、黃連、黃柏適用於肝因藥物侵入灼傷之瘀腫），若無改善，加重黃耆、乾薑、附子，如再無效，先引流。此過程西醫通常會注射高蛋白，但很快即代謝掉，此時食物須加入台灣民間流行的四神湯的成分，藥物須加重人參，如原來人參三錢，此時須五錢、七錢加入。
 

五、急慢性尿毒
尿毒有二種，一種是腎水腫鬱血形成的尿毒，一種是慢性化萎縮供血不足形成的尿毒。水腫型好醫，只要淡滲利濕消腫即可快速度改善，慢性化後治療較困難，須長時間。急性期都是熱症，屬腎經濕熱，只須本文主方之柴苓湯加方即可。慢性化後看是否有水蓄，有水蓄即五苓散(腎炎方)、真武湯、桂枝人參湯之類，若無水蓄即用腎氣丸、右歸丸。
 

六、肝腎綜合徵
原柴苓湯加方即可，大黃不必加重，只要一日大便解1、2次，茯苓、澤瀉須加重，此時考慮加入乾薑、附子、肉桂，另外須加入丁豎朽、忍冬藤，則BUN、Creatinine自然會慢慢降下，若降到一程度不再降，則加入鹿茸、人參。
 

七、腦病
腦梗塞，比照中風來醫，先降腦壓，消腦水腫，原柴苓湯加方即可消腦水腫、降腦壓，有人參、川七可治梗塞，可再加入補陽還五湯中之川芎、赤芍、丹參、銀杏葉，但不要加黃耆，即以柴苓湯加方，加入活血化瘀，同時又可啟動側支循環之藥物，如此腦水腫可消，腦壓亦可降下，其他比照中風醫治即可。
 

八、併發感染
腹膜炎、胰臟炎：有黃芩、黃連、黃柏、白朮、茯苓、澤瀉、大黃，即全會改善。
 

九、血小板降低
急性期栓塞後即發生血小板降低之溶血，或吐血、膚衂、牙衂、鼻衂、尿血、或肛裂便血，在急性期用柴苓湯加方之淡滲利濕、清熱解毒，PLT即升上來，如果GOT、GPT一直往下降，而PLT在8-9萬，只要加上牡丹皮、梔子，PLT就會上升，溶血即會改善。如果GOT、GPT降至正常，PLT仍不升，此時須改用柔肝法，用血枯方、七寶美髯丹、聖愈湯，PLT就會上升。如慢性化，形成長期性溶血，或血小板再生功能障礙，就再加人參川七、鹿茸、乾薑、附子、肉桂，或用育生通經方加方。
 

肆、靈活參考血檢治療
(一)實質性肝損傷：
1. 初    期：GOT↑、GPT↑、bilirubin.↑、AFP↑、ALK-P↑
2. 時間稍久： Protein↓、BUN↓、Creatinne↓、A/G倒置
3. 再久：Ammonia變化，Na、K、P等電解質變化（低鹽、油飲食→腹水更嚴重）
 

(二)時間稍久或遠隔併發症：
1. 肺、心損傷：LDH↑、CPK↑、Cardiolipne磷脂質↑、Homocystine,同半胱胺酸↑
2. 肺栓塞、肺發炎導致肺泡積水、肋膜積水：T-Protein↓、A/G倒置、Na/K/P改變。
 

(三)其他損傷
1. 感染：WBC↑、ESR↑、CRP↑、會發燒。
2. 肝損傷過程會形成胰臟的發炎、胰島細胞的萎縮、壞死。肝臟有實質損傷（(如手術、栓塞、放射線)，肝糖會釋放太多。胰臟有所病變，要看是胰島細胞受損或胰臟消化腺細胞受損：Glucose↑、Amylase↑、Lipase↑
3. 肝手術切除，肝有損傷，傷口癒合過程，AFP會上升，當下降到某一程度，一段時間後，肝細胞會再生，AFP也會升高，AFP高起的過程（一般皆在200以下，超過200以上。應再追蹤是否有腫瘤新生，或其他疾病。），GOT、GPT也會高起，但Bililubin一般不會高。
4. 放射治療（鈷六十、電腦刀、螺旋刀對肝腫瘤照射）：肝瘀腫，AFP、GOT、GPT、Bililubin都會高起。
5. 注射嗎啡：NH3↑
 

伍、心得與討論
(一)柔肝法適用於肝硬化、肝衰竭
當用柴苓湯加方，治療急熱期的過程，此時GOT、GPT往下降，AFP往上升，然後GOT、GPT降至200-300後，AFP開始往下降，萬一此時膽色素、AFP降到一程度後又反彈回來，或GOT、GPT降到一程度後又反彈回來，或BUN、Creatinne升高，這時須考慮到加乾薑、附子、肉桂。
如果加了乾薑、附子、肉桂後，膽色素、AFP又繼續往下降得很好就對症，但若加了以後，膽色素不降反而快速升高，則須儘快改為柔肝法，以血枯方加五味子、黃芩，加仙楂開胃，五味子用八錢，同時須抽血驗GOT、GPT、AFP、ALB、T/D bilirubin、BUN、Creatinne，如果BUN、Creatinne升高，除了加茯苓、澤瀉外，還須加附子、肉桂、乾薑、人參、川七、鹿茸，如果此時GOT、GPT仍高，須更加重黃芩。

★鹿茸適用於已經進入肝腎綜合徵，或AFP下降至一個程度又快速度反彈時，否則事先用鹿茸，會促使肝腫瘤細胞增生。

慢性化後才進入柔肝階段，考慮血枯方加減，醫病毒同時鬆開肝血管的痙攣。肝硬化的原因，一是肝內血管慢性栓塞，即西醫所謂類澱粉樣沉澱，一是肝血管的痙攣。肝血管的痙攣有很多西藥會引發，中藥大劑量，也可能大量供血，也可能誘發肝血管痙攣，所以劑量須考慮病人的耐受性慢慢增加。
 

(二)急性肝腫炎以瀉為補
所有古書記載：肝病以瀉為補，此是運用在肝炎、急性肝炎、猛爆性肝炎、肝血管有所栓塞、梗塞，或某些因素引發連帶胰臟發炎者，故古人肝病用藥多瀉的原因在此。
 

(三)傷寒雜病論的思考模式
若純粹以傷寒雜病論的思考模式，急性期肝炎：大柴胡湯、茵陳蒿湯、梔子柏皮湯；
慢性化後或肝硬化，肝細胞開始萎縮，以當歸芍藥散主治；若無效，則看是否有水蓄，若有水蓄，用五苓散或柴苓湯；無水蓄，用腎氣丸、桂枝人參湯，真武湯。
 

(四)急熱期用柴苓湯加方，加薑附桂時機
1. GOT、GPT降到某一程度後又反彈。
2. AFP初期肝細胞壞死會升高，服藥後下降到某一程度後又反彈。
3. Bilirubin初栓時急速升高，服藥後下降到某一程度後又反彈。
4. GOT、GPT、AFP下降得很好，但總蛋白一直往下降。
5. GOT、GPT、AFP下降得很好，但BUN、Creatinne一直往上升

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