鄭淑鎂醫師
 

陸、臨症錦囊
(一)急熱期治療：
侵入性醫療1～2周內都是急熱期
手術切除後，或栓塞燒灼後1～2周內都是急熱期，因肝細胞受灼傷會發炎，GOT、GPT會高起，肝細胞壞死，其內的輸膽管也受灼傷，AFP、Bililubin、血糖皆會高起。

急性期方劑除了柴苓湯加方以外，其他如黃連解毒湯、葛根芩連湯、茵陳蒿湯也可用。
只要能活血化瘀而涼血退熱消腫均可用。

血檢高GOT、GPT、T/D-Bililubin、AFP、ALK-P等，是急性期實熱症，用活血化瘀而涼血清熱解毒法會降下來。

血糖高起，若在急熱期，可不予理會，只要急熱期控制下來，腫熱消，則血糖會恢復正常。如有將形成高血糖性酮酸中毒，則應加重桑白皮、生石膏、黃連、大黃。

用這些方子，若遇BUN高起至50-60，縱使Creatinne亦高起，加蒼朮、茯苓、澤瀉也會降下來。

肝有病變時，急性期皆會便秘，便秘時Ammonia會高起，此時是否用Lactulose？則影響不大，處方中有大黃，NH3可糾正過來，若仍解不出大便，用桃仁承氣湯2g＋抵當湯2g即可，大便一解，NH3會降下來。

治療過程中若WBC、ESR、CRP升高，表示腹腔內有感染，因處方中有黃芩、黃連、黃柏、大黃，已提早考慮在內。

急性期縱然蛋白偏低，通常可不理會，只要發炎一穩定，蛋白就會高起，因為蛋白的合成釋放，以肝為最大比例，急性期肝會瘀腫，蛋白釋放不出來，只要腫稍為消退，蛋白就會釋放出來。除非已經手術後三個月、半年，或病人胃口差，營養不良，血中蛋白偏低。
 

(二)久病又給予侵入性治療
久病的病人血中蛋白已偏低，又給侵入性治療→蛋白釋放不出來，在此情況下，西醫會注射高蛋白，BUN、Creatinne高，西醫會洗腎，NH3高，給Lactulose，至於GOT、GPT高，則無良法，等待自動降下來，也有人試用肝安能、肝適能、保肝片、苦薊根、氨基酸、維他命K。
 

(三)鈷六十照射
鈷六十照射後，肝瀰漫性瘀腫，膽管是軟管，被腫大的肝組織壓迫→膽汁排不出來，所以初起，一定要清熱解毒＋活血化瘀而涼血＋淡滲利濕，目的在於一方面要消肝炎、脫水、消水腫，一方面要打通血管，則膽汁可引流出，原膽色素可能高達20，一下子可下降為正常。
以前曾提到的任何術後保養用藥，如補中益氣湯加黃芩、元胡、木香，能令收口快，肌肉貼牢快，在此情況（鈷六十照射肝臟）也可應用，但須加重黃芩（因GOT↑、GPT↑）消腫退熱，若要貼牢快，則加蒼朮、茯苓、澤瀉。
 

(四)Na、k不足
Na、k不足要補充，但以戎鹽、陸鹽、解鹽、海鹽，或少量工業用鹽較佳（因未經漂洗，電解質成份較多），而台鹽的鉀、磷均低，只有NaCl。
 

(五)真寒假熱階段
如果GOT、GPT、AFP降一段時間後，又開始反彈，或慢性化以後，血檢又往上高起時，則進入真寒假熱階段。原則上方子仍不改（仍用清熱解毒，淡滲利濕），把乾薑、附子由一錢，一錢半加入，例如：若AFP原由8000降到300單位，又升高到500～800，用乾薑、附子一錢或一錢半之後，發現原來一周升高200單位，用了乾薑、附子之後，只升高100單位，表示方向正確，就把乾薑、附子用三錢或五錢加入，則GOT、GPT、AFP會降下來；
 

(六)柔肝法
如果上述方法指數不降，繼續往上高起，須改為柔肝法，用血枯方、或香砂六君子湯、或參苓白朮散、或補中益氣湯、或養肝陰如知柏地黃湯。
柔肝有三法：
1. 養肝血：用血枯方、七寶美髯丹、聖愈湯…..。
2. 養肝陰，退熱而柔肝：用知柏地黃湯、八仙長壽丸、加味小柴胡湯、瓜蔞牛蒡子湯….。
3. 補脾胃而柔肝：用香砂六君子湯、參苓白朮散、補中益氣湯…...。

如果這麼用藥，效果仍不行，表示肝硬化很嚴重，用十全大補湯或腎氣丸，不論那個方子，都必須維持大便一日三次左右。
 

(七)已有水蓄、腹水
以上所論述內容，是還沒有水蓄、腹水。若已有腹水，考慮的角度是須脫水，若蛋白正常，可直接利濕，用五苓散（腎炎方）；若蛋白偏低，用參苓白朮散，增加血中蛋白濃度。
 

(八)升高蛋白濃度
要令蛋白濃度高，可用香砂六君子湯，或參苓白朮散，或補中益氣湯，也可用四神湯當飯吃。如果這些方子都無法改善，必須改為真武湯，或五苓散（腎炎方），或桂枝人參湯，或腎氣丸，加菟絲子、白果、大小金櫻、人參、黃耆、黨參，改為收斂，同時令脾胃（小腸）吸收營養好，連帶讓細胞能對於僅少量蛋白，即能發揮大功能的藥物，此為補氣收斂而達到增加血中蛋白濃度的作用，與四神成分之淡滲利濕法，以甘淡長養生命不同。
 

(九)Ammonia (NH3)
若Ammonia一直往上高起，除了加大黃之外，把乾薑、附子加重，如果仍不行，西藥的Lactulose暫時仍繼續使用。（Lactulose的缺點：不能吸收，連帶蛋白會往下降，Na、K也會往下降，相當於從口腔到肛門抹一層油。）當我們用大黃、朴硝之後，一日有三次大便了，NH3也沒有再快速高上去，Lactulose能減量就減量，這樣營養才能吸收好些，才不致於過度拉肚子，導致抑制吸收太多，引起分解體內儲存於肌肉的養分。
 

(十)心肺相關症狀
要止喘、利濕及活血化瘀。
加麻黃、杏仁、葶藶子、防己，用川七、丹參或當歸、川芎、銀杏葉類，活血化瘀而生新血，消除其內血栓。
肝腫瘤轉移到肺，以上方法可穩定一段時間。過程中萬一有黏液堵塞，可考慮加陳皮、半夏，或加萊菔子。（陳皮、半夏稀釋肺泡黏液，萊菔子稀釋氣管黏液。）
肋膜積水，再西醫可能以針孔單次引流(500cc/次)，或負壓引流(3000cc/次)
 

(十一)Cardiolipne磷脂質
Cardiolipne升高偏向瘀熱，須活血化瘀而涼血，可用川七、續斷、骨碎補、牡丹皮、免疫過亢方。
 

(十二)Homocystine同半胱胺酸
Homocystine升高偏向補陽還五湯，若有心肌炎，用補陽還五湯時，須加牡丹皮、黃芩；心肌病久了，淋巴液會滲出，心肌會肥厚，縱然短時間，心包膜尚未看到水，但仍會水蓄，寸口動脈或脛骨、內踝會腫，所以用茯苓、澤瀉、葶藶子、防己、川七、銀杏葉。
 

(十三)胰臟
胰臟部分是熱症，只要黃芩、黃連、黃柏，或大黃，或山豆根、良薑。
山豆根、良薑對胰臟細胞實質性病變，不管是腫瘤或發炎都有效。
 

(十四)高燒不退
高燒不退，胸肋滿脹，腹如覆盤，橫隔膜降不下來，用人參，劑量並非三錢，用五錢→八錢→甚至一兩以上都可以。
 

(十五)急性尿毒
整體而論，柴苓湯加方＋麻黃、葶藶子、防己、人參、川七，為基本架構，
BUN、Creatinine初起升高，把黃芩、黃連、黃柏、蒼朮、茯苓、澤瀉加重，通常可以穩定，若仍不行，加忍冬藤或丁豎朽，若仍不行，加乾薑、附子、肉桂，若仍不行，先單次洗腎。
 

(十六)麻醉隱憂
手術麻醉，會令大腦忘掉了，以為裡面還有大面積壞損，令再生快，同時癌細胞也長得快；一方面手術會破壞人體的防禦功能，致癌細胞長得快；此外酵素升高會令癌細胞轉移快。
 

(十七)血小板偏低
貧血的過程，PLT會偏低，亦可能溶血。
PLT 8-9萬以上，用川七
PLT 8-9萬以下，用竹節七（酒浸）

PLT 8-9萬以上，通常活血化瘀而破血＋清熱解毒，只要肝的發炎退下來，PLT會快速升上來，如果仍不行，，初期可加藕節、側柏葉或續斷、骨碎補；如果時間稍久，甚至於已經輸血仍升不上來，則進入聖愈湯、血枯方、七寶美髯丹、當歸飲子等方，加乾薑、附子、肉桂。
但是乾薑、附子、肉桂很容易導致肝癌又長出來，所以只能將乾薑、附子、肉桂的成分加入柴苓湯加方或黃連解毒湯，或暫時不加乾薑、附子、肉桂，而將川七去除，改為竹節七，把鹿茸加入，但須用粗鹿茸或鹿角（細茸易誘發腫瘤再生），每帖劑量至少八錢到一兩間，一方面抑制腫瘤，一方面促進血小板再生。
已經慢性化，經過輸血也升不上來，或急性期有溶血反應，加上乾薑、附子也升不上來時，GOT、GPT、AFP、Bililubin反彈，如Bililubin反彈，梔子、茵陳或大黃加量時，仍一直往上竄，原柴苓湯加方就要加乾薑、附子。此時如溶血越來越嚴重，加上乾薑、附子後，或許GOT、GPT、AFP、Bililubin降下來了，但是溶血繼續惡化，就必須馬上改方，改為血枯方、聖愈湯、或七寶美髯丹等方劑加減。
即清熱解毒無法改善其溶血，則改為柔肝、養肝血或養肝陰或補肝氣的方法，原則上以血枯方、聖愈湯、或七寶美髯丹效果最好，少部分以香砂六君子湯、參苓白朮散、知柏地黃丸。
 

(十八)乾薑、附子、肉桂（應用時機及注意事項）
醫治的過程，為了糾正PLT偏低，蛋白偏低，HB偏低，BUN、Creatinne升高，或GOT、GPT、AFP反彈，Bililubin反彈，而須加乾薑、附子、肉桂，應優先考慮加附子、肉桂，如果附子、肉桂已用到五錢，仍不行時要加乾薑時，要囑咐病人須冷服，並加入萊菔子，萊菔子與抗組織胺在胃的作用近似，會令胃黏膜不充血，讓組織胺在胃的接受體不興奮，就不會嘈雜與灼熱痛。
乾薑較易導致腫瘤新生，附子、肉桂較不會，故腫瘤病患造血不良，加附子、肉桂，若用乾薑須少量。
附子有麻醉、強心利尿作用，可抑制腫瘤血管新生，也可產生對抗及抑制腫瘤的能量。
乾薑會活化腫瘤血管新生，或將細胞誘導成新的腫瘤，除非化療久了，或用苦寒藥久了，才用乾薑，故惡性腫瘤使用乾薑，要很謹慎。
附子、肉桂對癌細胞的作用：誘導老化的癌細胞凋亡，其作用時機是血象偏低，或腫瘤治療到一定程度又反彈者。
 

(十九)薑附桂and芩連柏and人參、川七
此為真寒假熱，寒熱比例問題，一方面抑制腫瘤，一方面促免疫能量穿透腫瘤，先苦寒退熱抑制，一段時間後又反彈回來，考慮先加附子、肉桂，一定程度後又停滯了，再加乾薑，在加附子、肉桂的過程，人參同時加重，人參抗腫瘤，就在這個階段。

腫瘤用藥，用人參、川七粉，是在於細胞的保護，或增加各種血象，或增加各種傳導的靈敏度。到了以清熱解毒藥抑制不了，腫瘤又反彈回來時，用人參才是抑制作用。此時通常連帶ALB、HB、PLT偏低，BUN、Creatinne升高，GOT、GPT、AFP反彈往上高，此情況附子、肉桂加重，人參亦須繼續加重，不然會發現只穩定一下（該升的升，該降的降），又反彈。
 

(二十)消除病毒
血枯方或聖愈湯＋五味子、黃芩、麻黃、連翹
消除病毒數最有效，適用時機為GOT、GPT正常，肝臟無發炎，病毒數仍高的階段，以柔肝養肝去病毒＋清熱收斂，麻黃、連翹乃考慮病毒仍屬外感，仍須解表。如果GOT、GPT仍高，須先治標，用苦寒退熱。
 

【名詞解釋】
※肝動脈(化療)栓塞【Trans-arterial(chemo)embolization,TAE，TACE】：應用血管造影法，穿刺
右股動脈，經導管將栓塞劑、或油性碘(lipiodol)混合化學藥劑、或高濃度酒精、或冰醋酸，注入肝動脈。
※射頻腫瘤滅除術【Radiofrequency ablation, RFA】：利用高頻的交流電，經皮穿肝或腹腔鏡，在腫瘤的位置產生>60°C之熱能，使腫瘤細胞蛋白質變性死亡。

※經皮穿酒精注射(或冰醋酸)【Percutaneous Ethanol Injection, PEI】：入針處局部麻醉，在超
音波監視下，用長針經皮於腫瘤中央注入高濃度(>95%)之酒精或冰醋酸。

※肝動脈灌注化學治療：直接從肝動脈滴注化學治療

※荷爾蒙治療：以抗雌性荷爾蒙如Tamoxifen治療。

※基因轉移治療：將基因移植到體內以對抗肝癌細胞的機制，
目的在引起免疫反應、引起細胞毒性，及矯正基因缺陷，但是目前並無證實有效。

※標靶治療：如Nexavar、Avastin、Suten、Tarcera、Thalidomide等藥物。

※放射治療：鈷六十、或立體定位光子刀、或電腦刀。

※免疫治療法：干擾素治療。

※肝冷凍療法【Hepatic Cryosurgery】：在超音波指引下，將零下-180°C液態氮注入，
將腫瘤及外環組織一公分冷凝治壞死後停止。⁽¹⁾⁽²⁾

【參考資料】
1. 雷永耀等編著：肝臟腫瘤學，合記出版社，2004，P79-183。
1. 廖繼鼎編著：臨床腫瘤學，合記出版社，2010，P458-473。

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